4 метода терапии внутрипротоковой карциномы молочной железы

Стадии, типы и лечение рака молочной железы

Рак молочной железы — болезнь настолько распространенная, что с ней, к сожалению, сталкивается каждая десятая женщина в возрасте 50–60 лет. При этом в половине случаев этот вид онкологии в нашей стране выявляется уже на поздних стадиях, поэтому часто болезнь в итоге одерживает верх.

Но если застраховаться от риска возникновения рака груди невозможно, то выздороветь вопреки статистике — вполне реально. Главное — вовремя проходить профилактическую диагностику: делать маммографию 1–2 раза в год после 50 лет и узи до наступления этого возраста. Это позволит выявить рак на ранней стадии и вовремя начать лечение. Стоит помнить, что «пойманный» на начальной стадии рак молочной железы излечим на 80–90%, главное — не поддаваться панике и ответственно подойти к выбору лечащего врача, клиники и методов онкологической помощи.

Рак молочной железы: бороться — значит победить!

Термин «рак молочной железы» объединяет несколько групп и типов данного заболевания, каждый из которых имеет свои особенности течения. Речь идет о скоплении мутировавших клеток, склонных к быстрому росту с вовлечением окружающих тканей, лимфоузлов и других органов — процесс распространения раковых клеток по организму называется метастазированием.

Высокие показатели заболеваемости раком молочной железы объясняются несколькими причинами. Среди них — повышение средней продолжительности жизни населения, позднее рождение детей и отказ от грудного вскармливания, длительное использование гормональных препаратов, ожирение и другие.

Рак молочной железы встречается и у мужчин. Такие случаи диагностируются в 100 раз реже, чем у женщин, однако и в этом случае заболевание смертельно опасно и требует лечения. В 2012 году американский байкер Майкл Сингер, успешно справившийся с раком молочной железы, возглавил рекламную кампанию, направленную на предупреждение современных мужчин об этой серьезной проблеме.

Сложность лечения рака молочной железы заключается в том, что многие пациентки узнают о своем состоянии уже на 3–4 стадии, когда опухоль распространилась за пределы груди и требуется сложное и многоступенчатое лечение. Поэтому ученые продолжают разрабатывать новые методы диагностики, позволяющие заметить начало болезни на самых первых этапах, а также методы лечения, способные без выраженных побочных эффектов привести к устойчивому выздоровлению.

Важна и эстетическая сторона дела — в прошлом хирургические операции, направленные на удаление опухоли молочной железы, были крайне травматичными, что приводило к косметическому изъяну во внешнем облике пациенток. Сегодня мастэктомия (полное удаление груди) в современных клиниках проводится только в крайних случаях, в основном хирурги стремятся к максимальному сохранению тканей. И даже если все-таки понадобится мастэктомия, пациентке предложат пластическую реконструкцию груди, когда опухоль вырезается с сохранением кожного покрова и вместо удаленных тканей вставляется имплантат.

Классификация онкологии молочных желез

Сегодня ученые выделяют большое количество типов карциномы молочной железы, но глобально все они делятся на две группы: узловые и диффузные.

Узловые, как это следует из названия, характеризуются образованием узловой опухоли. Этот тип рака наиболее часто встречается, проще диагностируется и лучше поддается лечению.

Другая группа — диффузные карциномы. Они не имеют четко очерченного очага, распространяются во все стороны сразу. Диффузные формы рака гораздо реже встречаются, быстро метастазируют и хуже поддаются лечению. Поэтому в этих случаях действовать нужно особенно быстро.

От того, где именно находится опухолевый очаг внутри молочной железы, а также от типа клеток, из которых он состоит, различают несколько типов рака.

• Инвазивная протоковая карцинома — самый распространенный вид злокачественного новообразования (80% всех случаев рака молочной железы). Этот вид рака развивается внутри молочных протоков и постепенно разрастается на окружающие здоровые ткани железы, образуя новые очаги в лимфатических узлах и других органах. При своевременном обнаружении прекрасно поддается лечению.
• Инвазивная дольковая карцинома встречается всего в 15% случаев. Как правило, эта опухоль локализуется в верхней наружной четверти груди, растет сравнительно медленно и хорошо поддается терапии.
• Воспалительный рак молочной железы — редкий, но крайне агрессивный тип рака, относится к диффузной группе. Заболеванию сопутствует воспалительная реакция: повышение температуры, покраснение и отечность груди, а в некоторых случаях — скопление гноя в толще тканей. Для лечения этого вида рака требуется неотложная химиотерапия.

Стадии рака молочной железы

Деление на стадии рака груди призвано помочь врачам объяснить друг другу и пациентам, насколько далеко зашло заболевание. Ключевыми параметрами определения стадии являются размеры опухоли, обнаружение злокачественных клеток в ближайших и отдаленных лимфоузлах, а также наличие метастазов.

Так, 0 стадия при раке молочной железы говорит о том, что рак неинвазивный — то есть опухоль не выросла за пределы той анатомической области, где она возникла. Прогноз при выявлении такого новообразования всегда благополучный.

1 стадия означает, что рак распространился на ткани молочной железы, но при этом диаметр опухоли — не более 2-х см, а в лимфатических узлах следов раковых клеток не обнаружено. 5-летняя средняя выживаемость для женщин с раком этой стадии близка к 100%. В России на этой стадии выживаемость составляет 70–95%.

При 2 стадии рака молочной железы онкологи ориентируются либо на размер опухоли (до 5-ти см), либо на состояние ближайших подмышечных лимфоузлов. Там также обнаруживаются опухолевые клетки, но сами узлы не деформированы. 5-летняя средняя выживаемость составляет около 93%, в России — 50–80%.

3А стадия определяется либо большими размерами опухоли (более 5-ти см), либо увеличением и деформацией ближайших лимфоузлов. 3В стадия рака груди означает, что новообразование проросло за пределы тканей молочной железы, затронув кожу, мышцы или внутригрудные лимфоузлы. Такую же стадию выставляют пациенткам с воспалительным раком молочной железы. 5-летняя относительная выживаемость для рака молочной железы 3 стадии составляет около 72%, в России — 10–50%.

4 стадия подразумевает появление метастазов — новых очагов опухоли в костях, легких, головном мозге, печени и других органах тела. 5-летняя выживаемость составляет 22–27%, в России — не больше 10%.

Лечение рака молочной железы на разных стадиях

Женщин, попавших с подозрением на опухоль на прием к онкологу-маммологу, беспокоит вопрос: «Мой вид рака поддается лечению?» В пределах статьи нельзя ответить на вопрос, на какой стадии какое лечение будет наиболее эффективно. Это решает только врач. Женщинам с одной и той же стадией может быть предложено совершенно разное лечение в зависимости от их возраста, состояния здоровья, особенностей роста самой опухоли и т.д. Медицинская практика знает случаи, когда жизнь пациенток с 4-й стадией продлевали на несколько лет, сохранив при этом ее качество на достаточно высоком уровне.

Какие методы обычно применяются в лечении рака молочной железы?

• Хирургическое лечение — основная программа лечения рака молочной железы, чаще всего включает в себя операцию по удалению опухолей и окружающих тканей. Однако объем такого вмешательства зависит как от стадии болезни, так и от хирургических методик, принятых в разных странах. К примеру, в Израиле врачи проводят малоинвазивные операции и стремятся сохранить грудь, а в нашей стране принято удалять грудь даже в случаях, когда опухоль маленькая. Кроме того, современные техники позволяют совместить мастэктомию с пластической операцией по восстановлению объема груди.
• Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых типов рака. Гормональные препараты подавляют работу яичников и выработку эстрогенов, которые являются провоцирующими факторами развития некоторых типов рака молочной железы. Эти лекарственные препараты могут использоваться для уменьшения или замедления роста раковой опухоли молочной железы с положительным или метастатическим гормоном-рецептором. Такая терапия неэффективна в отношении гормононезависимого рака молочной железы.
• Радиотерапия — важный вспомогательный метод лечения рака груди (это называется адъювантной терапией). Радиация губительна для клеток, имеющих склонность к быстрому размножению. Радиотерапия обычно назначается либо после операции, либо после курса химиотерапии, как вспомогательное средство, позволяющее «добить» оставшиеся раковые клетки.
• Intrabeam — это метод внутриоперационного облучения с помощью специального аппарата Intrabeam. Он не требует послеоперационного лечения и повторной лучевой терапии, а также сводит к минимуму возникновение рецидивов заболевания. Данную методику используют во время операции на молочной железе, когда излучение направлено непосредственно на опухоль. Применение этого аппарата во время операции существенно снижает необходимость в обычной послеоперационной радиотерапии и нагрузку от нее.
• Химиотерапия — применение лекарств, токсичных для опухоли, которые вводятся внутривенно. Этот метод помогает уменьшить размеры новообразования и уничтожить метастазы, которые невозможно удалить хирургическим путем.
• Иммунотерапия отчасти похожа на использование вакцин против инфекций: в организм пациентки вводится специально изготовленное лекарство, которое заставляет иммунную систему активно уничтожать раковые клетки. Этот метод улучшает результат химиотерапии, самостоятельно не используется.
• Таргетная терапия подразумевает прием фармацевтического препарата, которое блокирует работу определенных белков только в опухолевых клетках, что приводит к замедлению роста новообразования. Такой подход применяется в качестве адъювантного, он показывает впечатляющие результаты при некоторых видах опухолей.
• Криотерапия — минимально инвазивный способ борьбы с раковыми клетками, воздействующий только на саму опухоль. Особенно целесообразно использование криотерапии, когда невозможна операция. Под контролем УЗИ в опухоль вводится игла, через которую под высоким давлением подается газ. В течение 5 минут место опухоли замораживается до температуры -170 С°. После образования ледяного шара, место опухоли размораживают, а затем снова замораживают. В итоге за счет замораживания и повреждения стенок периферических кровеносных сосудов, которые питают злокачественное новообразование, происходит купирование поступления в опухоль питательных веществ, прекращается размножение раковых клеток. Данную процедуру проводят несколько раз, в зависимости от размера новообразования.

Вне зависимости от формальных стадий необходимо помнить, что каждый случай рака — уникальная ситуация, поэтому прогноз может отличаться от усредненных статистических показателей. Главное — своевременно обратиться за помощью, найти клинику и авторитетного врача, а после неукоснительно следовать предписаниям специалистов. Рак — не приговор, а только сложная медицинская проблема, для решения которой нужен грамотный подход.

Когда онколог подтверждает самые страшные опасения — все дела и жизненные приоритеты уступают место мыслям о болезни. Но не стоит впадать в панику, представляя бесконечные очереди в больничных коридорах отечественных лечебных учреждений. Наилучшим выходом будет поездка на лечение за рубеж. В таких странах, как США, Германия, Израиль, медицинский туризм — привычное явление, а врачи обладают огромным опытом работы с иностранными пациентами. Высокий уровень медицинских технологий позволяет решать трудные клинические задачи и лечить больных, которых признали бесперспективными на родине.

Симптомы и лечение протокового рака молочной железы

Протоковый рак молочной железы развивается из клеток железистого эпителия, подвергшихся перерождению. Патология не определяется на начальных этапах развития. Это усложняет лечение, существенно сказывается на продолжительности жизни.

Причины развития

К развитию заболевания приводят мутации клеток – ошибки, которые происходят при делении. В результате происходят изменение ДНК и нарушение механизма апоптоза раковых клеток. Перерождению клеток способствует нездоровый образ жизни, отягощенный вредными привычками. К негативным факторам, способным дать толчок к развитию этого заболевания, относятся:

1. Хронический вялотекущий воспалительный процесс, который сопряжен с присутствием в очаге воспаления большого количества лейкоцитов.
2. Общее ослабление иммунитета, вызванное несбалансированным питанием в сочетании с сильными нагрузками.
3. Наследственная предрасположенность (раковые заболевания молочной железы в прошлых поколениях).
4. Наличие аномальных генов (BRCA 1, BRCA 2).
5. Преждевременное половое созревание, вызванное гормональным сбоем, инфекционным заболеванием головного мозга или его врожденной патологией.
6. Позднее наступление климакса, сопровождающееся повышением уровня эстрогенов.
7. Длительное применение гормональных контрацептивов, лечение заболеваний органов мочеполовой системы гормональными препаратами.

Одной из причин развития ракового процесса может стать поздняя беременность. Ее отсутствие также повышает риск протоковой карциномы.

Искусственное или самопроизвольное прерывание беременности наносит удар по женскому организму. Подобная травма может спровоцировать перерождение клеток и начало опухолевого процесса.

Симптомы и внешние признаки

На начальном этапе болезнь себя не проявляет(стадия 0 протокового рака может быть обнаружена только при аппаратном исследовании). Насторожить должны любые негативные симптомы. Например, это могут быть изменившаяся форма груди, наличие выделений из соска. Иногда в содержимом выделений бывают кровянистые включения. В тканях груди при пальпации прощупываются уплотнения. На их размер и плотность не влияет фаза менструального цикла.

Кроме того, заболевание может проявляться следующими признаками:

• изменение цвета и положения соска;
• увеличение размера грудной железы;
• повышенное шелушение эпидермиса, образование на коже ран, язв и морщин;
• увеличение лимфоузлов в подмышечной впадине.

Эпидермис железы грубеет, с течением онкологического процесса происходит втягивание соска и нарушается симметрия грудных желез. Уплотнение в железе становятся больше. Ухудшается самочувствие, периодические боли в груди и дискомфорт становятся постоянными.

Формы заболевания

На начальных этапах патологический процесс начинается в клетках эпителиальной ткани, которая выстилает молочные протоки. Развивается внутрипротоковый рак. Он сопровождается быстрым и неконтролируемым делением мутировавших клеток. Характерной особенностью неинфильтративной формы рака является то, что онкологический процесс идет в полости протока и его стенках.

Из-за пролиферации клеток эпителиального слоя стенки утолщаются, в просветах формируются раковые структуры. Эти образования вызывают расширение протоков. Злокачественные изменения не выходят за пределы протока, не затрагивают прилегающие ткани железы (неинвазивная стадия).

При прогрессировании злокачественный процесс выходит за пределы протока и становится инфильтративной формой. Разрастание злокачественного очага вызывает поражение прилегающих к молочным протокам тканей железы. Растет вероятность метастазирования в отдаленные органы (инвазивная стадия).

Методы диагностики

Большое значение имеет самодиагностика. Ее надо проводить регулярно, не менее 1 раза в месяц. Пальпацию лучше всего проводить в 2 положениях – вертикальном (с поднятой и опущенной рукой) и горизонтальном (лежа на спине). Это даст возможность прощупать последовательно каждый сектор груди. При самодиагностике можно изучить цвет выделений, определить наличие уплотнений, их подвижность, размер и форму.

Специалист начинает обследование с анамнеза. После пальпации врач назначает лабораторное исследование крови. Это нужно для изучения биохимических показателей, определения лейкоцитарной формулы, количества и стадий развития эритроцитов. Важным методом является анализ на специфические онкомаркеры. Цитологическая диагностика заключается в исследовании мазка из соска (или с поверхности железы с язвами).

Наибольшее значение имеют аппаратная и инструментальная диагностика:

1. УЗИ. Его проводят в любом возрасте, при этом определяют размер, форму, локализацию злокачественного образования.
2. Маммография. Это рентгенологическое обследование в боковой и фронтальной проекциях, его назначают женщинам после 40 лет. Выявляют патологию на ранних стадиях.
3. Контрастное маммографическое исследование. Основано на способности патологической ткани накапливать контрастное вещество, которое вводят в молочный проток.
4. МРТ. Этот наиболее информативный метод позволяет обследовать мягкие ткани не только желез, но и прилегающих структур. Выявляют степень прорастания опухоли.
5. Биопсия. Ее проводят с помощью иглы. Из тканей, вызывающих опасение, берут пункцию. Биологические показатели содержимого исследуют в лаборатории.
6. Термография. Исследование основано на разности температур в патологической и здоровой тканях.
7. Световое сканирование. Через сомнительные ткани пропускают инфракрасные лучи. Злокачественное образование вызывает изменение светового пучка на выходе.

В некоторых случаях специалист для уточнения диагноза может направить на компьютерную томографию. Метод дает возможность с помощью рентгеновских лучей послойно визуализировать внутреннее строение молочной железы, определить локализацию и размер опухоли.

Принципы лечения

Они основаны на регионарном (хирургические и лучевые мероприятия) и системном (химио-, гормоно-, иммунотерапия) воздействии на опухолевый процесс. В первом случае происходит некроз раковых клеток, редуцирование опухоли на строго ограниченном участке. Лечение не вызывает общего угнетения организма. Такое воздействие возможно только на ранних стадиях при отсутствии метастазирования.

Ко второму принципу прибегают для того, чтобы избежать распространения раковых клеток с током лимфы и крови. Это дает возможность затормозить опухолевый процесс, на поздних стадиях уменьшить размеры опухоли, продлить жизнь. Кроме того, системное воздействие улучшает результат лучевого и хирургического лечения. Такой подход помогает избежать повторной операции, уменьшает риск летального исхода.

Хирургическое вмешательство

В зависимости от того, какая часть подлежит удалению, оперативное лечение бывает следующих видов:

• секторальная резекция (удаляется опухоль размером не более 2 см, при этом орган сохраняется);
• квадрантэктомия (ликвидируется образование размером 5 см и более с частичным удалением лимфоузлов);
• мастэктомия (проводится полная ампутация органа и регионарных лимфоузлов).

Как правило, хирургическое вмешательство дополняется лучевой терапией и химиотерапией, направленными на уничтожение раковых клеток в оставшейся части груди и грудных мышцах. Их проводят, чтобы снизить риск рецидива и метастазирования в отдаленные органы.

Лучевая терапия

Ее назначают, если рак стал неоперабельным или возраст пациентки и сопутствующие заболевания не дают возможности провести хирургическую операцию. Тогда лучевая терапия становится частью паллиативного лечения. Лечебные мероприятия проводят при помощи ионизирующего излучения, которое разрушает структуру опухоли, уменьшает ее размер, замедляет раковый процесс.

Терапия способствует снижению скорости метастазирования. Применение этого метода лечения в сочетании с хирургическим вмешательством при диагностировании ранних стадий рака можно добиться полного выздоровления. Количество процедур зависит от стадии заболевания, локализации, характера опухоли, степени ее агрессивности. Лучевая терапия удобна тем, что ее проведение не требует постоянного пребывания в условиях стационара.

Химиотерапия

Методика основана на применении специальных препаратов, действие которых направлено на разрушение уже сформировавшихся раковых структур, нарушение процесса деления переродившихся клеток. В последнем случае применяют лекарственные средства, влияющие на жизнеспособность патологических клеток, находящихся на разных стадиях развития.

Цитостатические препараты запускают процесс апоптоза раковых клеток. Цитотоксические медикаменты останавливают внутри патологической клетки образование химических соединений, нужных для роста и деления. Это вызывает повреждение клеточных структур.

Несмотря на системное введение в организм токсичных (в некоторых случаях ядовитых) веществ, вызывающих негативные последствия, химиотерапия очень эффективна. Она позволяет предотвратить формирование вторичной опухоли.

Антигормональная терапия

При проведении биопсии определяют гормонозависимость протоковой карциномы. Если развитие опухоли зависит от гормонов, назначают антигормональные препараты. Терапия может быть назначена как до операции (для снижения активности ракового процесса и уменьшения размера образования), так и после (чтобы помешать метастазированию). Доказана эффективность антигормональной терапии для предотвращения перехода неинвазивной формы протокового рака в инвазивную.

Действие препаратов направлено на снижение уровня эстрогенов в организме больной. Лекарства разрушают связь гормональных рецепторов на поверхности раковых клеток и самих половых гормонов. В результате прекращается поступление в клетку стероидных гормонов, от которых зависит рост опухоли. Антигормональная терапия дает гарантию отсутствия рецидива.

Прогноз

Он будет положительным, если патология выявлена вовремя и проведено адекватное лечение. На выживаемость влияют тип новообразования, биохимические характеристики опухоли, общее состояние организма, возраст больной, наличие хронических болезней.

Если рак диагностирован на ранней (первой) стадии, это дает пациенткам шанс на выздоровление в 90–100% случаев. При определении второй стадии рака продолжительность жизни достигает 5 лет и больше у 70–86% больных.

При диагностировании третьей стадии пятилетняя выживаемость заболевших женщин составляет до 57% случаев. С четвертой стадией в течение 5 лет живут 20–22% пациенток. На прогноз продолжительности жизни влияет соблюдение международного протокола. Важную роль играет постоянное наблюдение за показателями крови и регулярный аппаратный контроль.

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы – злокачественное новообразование, происходящее из клеток железистого эпителия внутренней выстилки молочных протоков. На начальных стадиях течет бессимптомно. В последующем проявляется наличием опухолевидного образования, выделениями из соска, изменением состояния кожи, размера и формы груди. При распространении процесса появляются слабость, гипертермия и потеря веса. Присоединяются симптомы, обусловленные поражением различных органов отдаленными метастазами. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение – операция, радиотерапия, химиотерапия.

Общие сведения

Инвазивная протоковая карцинома – самая распространенная разновидность рака молочной железы. Составляет примерно 80% от общего количества случаев злокачественных опухолей груди. Возникает при распространении протокового рака in citu (ПКИС) за пределы протока. Риск развития инвазивной протоковой карциномы увеличивается с возрастом, 2/3 больных – женщины старше 55 лет. На поздних стадиях наблюдается поражение регионарных лимфоузлов и отдаленное метастазирование. Прогноз на I-II стадиях достаточно благоприятный, при своевременном лечении стойкая ремиссия наблюдается у 85% пациентов. При метастазировании в лимфатические узлы и отдаленные органы выживаемость снижается. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и маммологии.

Причины инвазивной протоковой карциномы

Причины возникновения данной патологии точно не выяснены. В числе факторов риска специалисты указывают неблагоприятную наследственность. Женщины, имеющие близких родственниц с инвазивной протоковой карциномой, страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще по сравнению со средними показателями по популяции. Вероятность возникновения карциномы также увеличивается при наличии неинвазивного протокового рака в анамнезе, при этом временной отрезок между двумя заболеваниями может сильно варьировать. Иногда инвазивная протоковая карцинома диагностируется через 20-25 лет после лечения неинвазивного рака.

В число факторов риска включают особенности гинекологического анамнеза и хронические заболевания молочных желез. Инвазивная протоковая карцинома чаще выявляется у женщин с ранним менархе, поздним началом климакса, поздней первой беременностью, отсутствием гестаций, родов и кормления грудью в анамнезе. Кроме того, раком груди чаще болеют пациентки, страдающие фиброзно-кистозной мастопатией и фиброаденомой молочной железы.

Развитие инвазивной протоковой карциномы может провоцироваться продолжительным (в течение нескольких лет) приемом гормональных препаратов. В репродуктивном возрасте негативную роль могут сыграть оральные контрацептивы, в периоде менопаузы – лекарственные средства для устранения проявлений климакса. Наряду с перечисленными факторами имеет значение высокий уровень радиации, радиотерапия по поводу других онкологических заболеваний, сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение и артериальная гипертония.

Симптомы инвазивной протоковой карциномы

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Обычно на начальном этапе новообразование удается обнаружить только благодаря проведению регулярных осмотров и самоосмотров. При пальпации определяется безболезненный плотный узел без четко выраженных границ. Первым явным признаком часто становятся прозрачные, желтовато-зеленые или кровянистые выделения из соска, появляющиеся независимо от фазы менструального цикла. По мере прогрессирования инвазивной протоковой карциномы количество выделений увеличивается, возможна мацерация кожи, появление эрозий и язвочек в зоне ареолы.

Меняется внешний вид груди. Кожа над инвазивной протоковой карциномой вначале становится розовой, багровой или красноватой, а затем начинает шелушиться. Может выявляться умбиликация (втяжение кожи в области новообразования), «симптом площадки» (наличие неэластичного участка, не расправляющегося после кратковременного взятия в складку) и «симптом лимонной корки» (чрезмерная пористость кожи на взятом в складку участке). Постепенно все более заметной становится внешняя деформация. Больная грудь по размеру, форме и внешним контурам отличается от здоровой. Возможна втянутость соска.

При инвазивной протоковой карциноме выявляются как локальные, так и общие признаки онкологического поражения: слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, отвращение к мясным продуктам, анемия, снижение веса и гипертермия. При метастазировании инвазивной протоковой карциномы в регионарные лимфоузлы пальпируются опухолевидные образования в подмышечной области. Возможен отек верхней конечности на стороне поражения, боли и неприятные ощущения при попытке поднять руку.

Отдаленные метастазы возникают в результате распространения раковых клеток с током крови. Инвазивная протоковая карцинома обычно метастазирует в кости, легкие, кожу, печень, яичники и головной мозг. При метастазах в кости пациентов беспокоят боли в спине и конечностях. При метастазировании в печень может развиваться асцит. Метастазы в головной мозг проявляются головными болями, эпиприпадками и различными неврологическими расстройствами. Метастазы в легкие нередко долгое время протекают бессимптомно. Возможны боли в груди, одышка, длительный кашель и кровохарканье. Поражения кожи напоминают картину рожистого воспаления.

Симптомы инвазивной протоковой карциномы с учетом стадий:

• I стадия – диаметр опухоли не превышает 2 см. Прорастание кожи и подкожной жировой клетчатки отсутствует.
• IIа стадия – диаметр инвазивной протоковой карциномы 2-5 см. Выявляется положительный «симптом площадки» и морщинистость кожи при взятии в складку.
• IIб стадия – диаметр опухоли 2-5 см. Может определяться нерезко выраженная умбиликация. Выявляется не более 2 метастазов.
• III стадия – диаметр инвазивной протоковой карциномы более 5 см. Обнаруживается умбиликация, отечность груди и «симптом лимонной корки». Возможна втянутость соска. Выявляется не более 2 метастазов.
• IV стадия – опухоль большого размера, поражающая значительную часть молочной железы. Выявляются многочисленные метастазы.

Диагностика и лечение инвазивной протоковой карциномы

Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных дополнительных исследований. При наличии хотя бы одного настораживающего симптома показано расширенное обследование. Пациенток с подозрением на инвазивную протоковую карциному направляют на обзорную маммографию в трех проекциях, прицельную маммографию, дуктографию, МРТ и УЗИ молочной железы с регионарными лимфоузлами. Осуществляют исследование мазка из соска молочной железы. Проводят определение онкомаркера СА 15-3 в крови. Выполняют биопсию инвазивной протоковой карциномы, гистологическое, иммуногистохимическое и цитологическое исследование биоптата. Для исключения метастазов назначают рентгенографию легких, рентгенографию костей конечностей, УЗИ внутренних органов и другие исследования.

Лечебную тактику определяют с учетом стадии процесса, гормонального статуса инвазивной протоковой карциномы (гормонзависимая либо гормоннезависимая) и HER2 статуса опухоли. На начальных стадиях выполняют радикальную резекцию молочной железы или подкожную мастэктомию. При распространенной инвазивной протоковой карциноме проводят радикальную мастэктомию или мастэктомию с одновременным облучением. По возможности осуществляют реконструкцию или одномоментное протезирование молочной железы. При наличии противопоказаний к масштабному оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии) применяют абляцию с лимфаденэктомией.

В послеоперационном периоде назначают лучевую терапию и химиотерапию. При инвазивной протоковой карциноме III и IV стадии лечение начинают с химиотерапии. При выявлении гена HER-2 применяют лапатиниб и его аналоги. При гормонзависимых новообразованиях используют гормональные препараты. После хирургического вмешательства больных направляют на психологическую реабилитацию, в отдаленном периоде при необходимости проводят реконструктивные операции для устранения косметического дефекта.

Прогноз и профилактика инвазивной протоковой карциномы

Прогноз при инвазивной протоковой карциноме определяется стадией, распространенностью процесса, степенью злокачественности новообразования, количеством метастазов и некоторыми другими факторами. При I стадии пятилетняя выживаемость по различным данным колеблется в пределах 85-95%, при II – 66-80%, при III – 41-60%. Средняя продолжительность жизни пациентов с опухолью IV стадии составляет 2-3,5 года, 25-35% больным удается прожить более 5 лет, 10% – более 10 лет.

Основным средством профилактики инвазивной протоковой карциномы являются регулярные осмотры и самоосмотры. Все женщины детородного возраста должны ежегодно посещать маммолога и проходить УЗИ молочных желез. Пациенткам в возрасте старше 35 лет обзорную маммографию назначают раз в 2 года, в возрасте старше 50 лет – ежегодно. При выявлении в молочной железе очагов кальцификации пациенток направляют на биопсию. По желанию или по показаниям осуществляют исследование на наличие генетических мутаций, увеличивающих риск развития инвазивной протоковой карциномы молочной железы.

Самоосмотры рекомендуют проводить на 8-12 день менструального цикла. Необходимо тщательно осмотреть обе молочные железы в зеркале, обращая внимание на симметричность размера и формы, изменения структуры или цвета кожи. Затем следует последовательно прощупать обе молочные железы и подмышечные лимфоузлы и надавить на сосок, чтобы убедиться в отсутствии выделений. Наличие хотя бы одного симптома, характерного для инвазивной протоковой карциномы, является поводом для немедленного обращения к маммологу или онкологу.

Лечение рака молочной железы

Строение молочной железы

Молочная железа состоит из 15—25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками находятся прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко.

Строение молочной железы

Что такое рак молочной железы?

Рак молочной железы – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. В структуре онкологической заболеваемости у женщин данный вид опухоли занимает первое место. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет. Заболеваемость раком молочной железы в России с 1995 по 2005гг составила 33,7-40,9 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее распространенным типом рака молочной железы является рак протоков. В молочной железе могут возникать и другие злокачественные опухоли (саркома, первичная лимфома).

Что может способствовать развитию рака молочной железы? (факторы риска)

• Женский пол
• Раннее менархе (до 12 лет)
• Позднее наступление менопаузы (после 55 лет)
• Поздние первые роды (после 30 лет) и отсутствие родов
• Возраст старше 50 лет
• Наличие доброкачественных очаговых образований в ткани молочной железы (проявление фиброзно-кистозной мастопатии)
• Рак молочной железы в анамнезе
• Наличие семейного анамнеза молочной железы
• Мутации генов BRCA-1, BRCA-2
• Лечение препаратами эстрогена и прогестерона
• Употребление алкогольных напитков
• Курение

В ряде случаев рак молочной железы связан с наследственными факторами (генами, унаследованными от родителей). Наследственный рак молочной железы составляет от 5% до 10% всех случаев рака молочной железы. Женщины, прошедшие лечение рака молочной железы с одной стороны, имеют повышенный риск развития рака в другой молочной железе.

Клинические проявления рака молочной железы (симптомы)

• Наличие уплотнения в районе молочной железы или в подмышечной области
• Изменение размера или формы молочной железы
• Ямочка или сморщивание кожи молочной железы
• Втяжение соска
• Выделения из соска
• Чешуйчатость, покраснение или опухание кожи на груди, сосков или ареолы
• Отек молочной железы

Диагностика рака молочной железы

При осмотре врач может заподозрить наличие опухоли. При этом отмечают уплотнение в ткани молочной железы, наличие ассиметрии молчных желез, деформацию контура, отёк или гиперемию кожи молочной железы. Обязательный элемент обследования – пальпация регионарных лимфатических узлов.

К инструментальным методикам обследования относятся:

• Маммография: рентгенологическое исследование молочных желез.
• УЗИ молочных желез
• МРТ молочных желез
• Биопсия опухоли

Виды биопсии

• Тонкоигольная аспирационная биопсия – получение материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях (пункционной иглой), не требует анестезии.
• Трепан – биопсия под УЗИ контролем – получение материала для гистологического исследования, выполняется безболезненно под местной анестезией.
• Эксцизионная биопсия удаление очагового образования молочной железы с последующим гистологическим анализом.
• Биопсия сторожевого лимфоузла (sentinel lymphnode) используется для подтверждения диагноза и стадии злокачественной опухоли. Данная процедура позволяет подтвердить или исключить наличие лимфогенного метастазирования (т.е. распространения по лимфатической системе), что позволяет выбрать верную тактику лечения. При биопсии сторожевого лимфоузла в ткани, прилегающие к опухоли, вводится радиоактивный препарат. При сканировании мягких тканей в специальной камере определяется точное расположение пораженного лимфоузла. Те лимфоузлы, которые поглотили препарат первыми (так называемые, сторожевые лимфоузлы), удаляются хирургическим путем и исследуются патологоанатомом на наличие раковых клеток.

ПЭТ КТ. Методика, совмещающая технологии сканирования всего организма после внутривенного введения радиоактивного вещества, накапливающегося в опухолевой ткани и проведения компьютерной томографии. Методика обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью.

К лабораторным методикам исследования относятся иммуногистохимическое и молекулярно- генетическое исследования опухолевой ткани. Позволяют определять рецепторный состав и мутации генов опухоли, что необходимо для выбора правильной химиотерапии.

Послеоперационное стадирование рака молочной железы

Проводится на основе международной классификации TNM

T – Первичная опухоль
Tx-Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 -Первичная опухоль не определяется
Tis -Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
Tis(DCIS)— Интрадуктальная карцинома in situ
Tis(LCIS) Лобулярная карцинома in situ
Tis(Paget) Болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла
Т1 – Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
T1mic -(микроинвазия) До – 0,1см в наибольшем измерении
Т1a – до 0,5 см в наибольшем измерении
Т1b – до 1см в наибольшем измерении
Т1c – до 2см в наибольшем измерении
Т2 – Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3 – Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
T4 – Опухоль любого размера с прямым распространением нагрудную стенку или кожу так, как описано в T4a-T4d
Т4a – Распространение на грудную стенку
Т4b – Отёк (включая лимонную корочку); или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы.
Т4c – Признаки, перечисленные в 4a и 4b
Т4d – Отечно-воспалительная форма рака

N– Регионарные лимфатические узлы
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1а – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах
N1b – метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы, выявленные микроскопически
N1с – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и внутренних лимфоузлах молочной железы выявленных микроскопически.
N2a – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах
N2b – метастазы в клинически определяемых во внутренних лимфоузлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
N3a – метастазы в 10 и более подмышечных лимфоузлах или метастазы в подключичные лимфоузлы
N3b – метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подключичных лимфоузлах или метастазы более чем в 3 подмышечных лимофузлах и во внутренних лимфоузлах молочной железы
N3с – метастазы в надключичных лимфатических узлах

M – Отдалённые метастазы
Mx– Недостаточно данных для определения метастазов
Mo– Нет признаков отдаленных метастазов
M1 – Имеются отдаленные метастазы

G -дифференцировка опухоли
Gx– Степень дифференцировки не может быть установлена
G1– Высокая степень дифференцировки
G2 -Средняя степень дифференцировки
G3– Низкая степень дифференцировки
G4 -Недифференцированные опухоли

Распределение по стадиям

Стадия 0 соответствует 3 типам преинвазивной карциномы(рака) in situ

• Интрадуктальная (внутрипротоковая) карцинома in situ (DCIS)
• Лобулярная (дольковая) карцинома in situ (LCIS)
• Болезнь Педжета – рак соска и ареолы в виде экземаподобного поражения без наличия опухолевого узла.

• Опухоль 2 см или меньше и не распространиется за пределы молочной железы.

• Опухоль не обнаруживается в ткани молочной железы или имеется опухоль размером 2 см и меньше в сочетании с небольшими комплексами опухолевых клеток (0.2-2мм) в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.

• Опухолевая ткань в молочной железы отсутствует, но опухолевые клетки обнаруживаются в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопические метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы, или
• Опухоль 2 см или меньше и метастазы встречаются в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопические метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы, или

• Опухоль больше, чем 2 см, но меньше 5 см. Небольшие комплексы опухолевых клеток (0.2-2мм) в подмышечных лимфатических узлах, и/или микроскопические метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы или
• Опухоль более 2 сантиметров, но не превышает 5 см с метастазами в 1- 3 подмышечных лимфатических узла и/или микроскопические метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы, или
• Опухоль больше, чем 5 сантиметров без метастазов в регионарные лимфоузлы.

• Опухоль любого размера с метастазами в 4-9 подмышечных лимфатических узла на стороне поражения (левый рисунок) или метастазы в клинически определяемых внутренних лимфоузлах молочной железы, или
• Опухоль более 5 см с поражением 1-3 подмышечных лимфоузлов и/или микроскопические метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы или метастазы в клинически определяемых внутренних лимфоузлах молочной железы.

• Опухоль может быть любого размера, но имеется распространение на грудную стенку и/ или кожу молочной железы с формированием язвы. Могут быть метастазы в подмышечных и внутренних лимфатических узлах.

• Опухоль любого размера с метастазами в 10 и более подмышечных лимфоузлах или метастазами в подключичных лимфоузлах.
• Опухоль любого размера с метастазами в надключичных лимфоузлах.
• Опухоль любого размера с метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подключичных лимфоузлах или с метастазами во внутренних лимфоузлах молочной железы и более, чем в 3 подмышечных лимфоузлах .

Опухоль может быть любого размера, имеются отдаленные метастазы (в печени, костях, головном мозге и др.)