Что такое злокачественная гипертония и как ее лечить

Злокачественная артериальная гипертензия

Симптомы злокачественной артериальной гипертензии

Причины

• Только у 2-х из 100 больных выявить причину злокачественной артериальной гипертензии не удается. Тогда устанавливается диагноз эссенциальной гипертонической болезни (наследственного заболевания, при котором, преимущественно в зрелом возрасте, у пациента начинает повышаться артериальное давление с последующим повреждением органов-мишеней – сердца, сосудов и почек).
• В большинстве случаев причину злокачественного повышения артериального давления можно выяснить, а значит, и повлиять на нее. Тогда устанавливается диагноз симптоматической артериальной гипертензии (то есть повышения артериального давления вследствие какого-либо заболевания). К таким заболеваниям относятся:
  • феохромоцитома (опухоль мозгового отдела надпочечников, выделяющая катехоламины – вещества, повышающие артериальное давление) — выявляется почти в половине случаев;
  • реноваскулярная артериальная гипертензия — выявляется у трети больных. Это заболевание сосудов почек, при котором количество поступающей к почкам крови резко снижено. Почки, чувствуя низкое давление притекающей к ним крови, воспринимают это как низкое артериальное давление во всем организме и выделяют все больше веществ для его повышения;
  • болезни паренхимы (ткани) почек (например, поликистоз почек – наличие множественных полостей в ткани почек) — являются причиной злокачественной артериальной гипертензии у каждого десятого пациента;
  • первичный альдостеронизм (опухоль коркового слоя надпочечников, выделяющая гормон альдостерон – показатель водно-солевого обмена в организме, также повышающий артериальное давление) — выявляется также у каждого десятого;
  • опухоли почек — выявляются достаточно редко.

Наиболее неблагоприятное течение у злокачественной артериальной гипертензии, возникшей в результате сочетания нескольких из этих причин.

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилось повышение артериального давления, до каких цифр оно повышается, какими ощущениями сопровождается, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи повышения артериального давления в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела), контактировал ли он с токсичными (отравляющими) веществами. Все эти факторы могут спровоцировать возникновение заболевания.
• Физикальный осмотр:
  • определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, измерение окружности талии, бедер, взвешивание (важно для оценки состояния эндокринной системы);
  • аускультация (выслушивание при помощи специальных приборов – стетоскопа, фонендоскопа) сердца и крупных сосудов (помогает выявить пороки сердца и зоны сужения сосудов);
  • измерение артериального давления на обеих руках и ногах (при коарктации аорты (сужении нисходящего отдела аорты) артериальное давление будет на руках выше, чем на ногах, в норме – наоборот). Важно не допускать нарушений при изменении артериального давления – использовать манжету соответствующего размера, больному находиться в комфортной позе и др.

• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления заболеваний почек, которые могут служить причиной злокачественной артериальной гипертензии (например, гломерулонефрит – воспаление клубочков почек), а также для выявления осложнений заболевания.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка, которые повышаются в крови при заболеваниях почек), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), калия (микроэлемент, уровень которого снижается при сужении почечной артерии и гиперальдостеронизме – опухоли коркового отдела почек) для выявления поражения органов, в первую очередь, почек.
• Электрокардиография (ЭКГ). При длительном повышении артериального давления на ЭКГ появляются признаки увеличения левых отделов сердца и их перегрузки.
• Суточное мониторирование артериального давления значительно информативнее разовых измерений. Оно позволяет оценить средние, максимальные и минимальные цифры артериального давления за различные периоды времени, сравнить его в периоды сна и бодрствования, проанализировать утренний подъем артериального давления.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет обнаружить увеличение левого предсердия и левого желудочка, нарушение расслабления левого желудочка.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ – ультразвуковое исследование движения крови по сосудам) крупных артерий (сосудов, приносящих обогащенную кислородом и питательными веществами кровь к органам), в том числе почечных, позволяет увидеть зоны их сужения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — выявляет нарушения структуры щитовидной железы.
• УЗИ почек позволяет выявить врожденные аномалии почек, наличие кист почек (заполненных жидкостью участков вместо нормальной ткани), опущение почки, наличие кровоизлияния рядом с почкой и др.
• УЗИ надпочечников — в некоторых случаях позволяет обнаружить опухоли надпочечников.
• Консультация окулиста с осмотром глазного дня (кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва развиваются как осложнение злокачественной артериальной гипертензии).
• Определение уровня гормонов (альдостерон, ренин и др.) крови: возрастание уровня этих гормонов, выделяемых опухолями, повышает артериальное давление.
• Проба с дексаметазоном (искусственно полученный аналог гормона мозгового отдела надпочечников человека) проводится пациентам, у которых доказано повышение в крови кортизола (гормона мозгового вещества надпочечников) для определения причины этого повышения.
• Сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты (веществ, в большом количестве присутствующих в моче при феохромоцитоме – опухоли мозгового верщества надпочечников).
• Компьютерная томография (КТ) почек и надпочечников – рентгенологическое исследование, дающее точную характеристику структуры органов.
• Ангиография сосудов почек – рентгенологическое исследование, при котором в вену пациента вводится контраст (вещество, смешивающееся с кровью и делающее видимыми сосуды на рентгене), позволяющий выявить зоны сужения почечных артерий (сосудов, приносящих к почкам кровь, обогащенную кислородом и питательными веществами).
• Спиральная компьютерная томография (СКТ, рентгенологический метод исследования) и магнитно-резонансная томография (МРТ, метод основан на выстраивании цепочек из молекул воды при воздействии на организм человека сильных магнитов) — дают точное изображение определенного участка организма. Применяются для выявления опухолей, зон сужения сосудов, аномалий строения органов.
• Возможна также консультация нефролога, эндокринолога.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии

• Лечение злокачественной артериальной гипертензии должно начинаться как можно раньше. Это может предупредить развитие серьезных осложнений.
• Устранение причины злокачественной артериальной гипертензии, если эта причина выявлена, – основа лечения. Например, при опухоли почки или надпочечника выполняется ее удаление, при сужении почечного сосуда производят замену суженного участка искусственным сосудистым протезом или расширение сосуда путем вставления в него стента (специального сетчатого каркаса).
• Немедикаментозное лечение начинают одновременно с приемом медикаментов. Его принципы:
  • нормализация массы тела;
  • ограничение употребления алкоголя;
  • отказ от курения;
  • соблюдение диеты с низким содержанием соли (3-4 г в сутки) и животных жиров и достаточным потреблением калия, магния, кальция (например, бананы, молочные продукты);
  • повышение физической активности (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде). Желательно проведение физической нагрузки не более 2-х раз в сутки, но не менее 3-х раз в неделю. Нагрузка должна быть дозированной, то есть составлять ¾ от активности, вызывающей неприятные ощущения. По мере возрастания тренированности организма можно повышать интенсивность тренировок.

• При первом же обращении больного для уменьшения риска осложнений следует снизить диастолическое артериальное давление (вторая цифра при измерении) до 100-110 мм рт.ст. в течение 24 часов.
• На первом этапе лечения при крайне высоких цифрах артериального давления или гипертоническом кризе (резкое повышение артериального давления, сопровождающееся ухудшением самочувствия больного) можно использовать короткодействующие лекарственные препараты, в том числе для внутривенного введения:
  • короткодействующие препараты антагонистов кальция (препараты, блокирующие вход кальция в клетки) — предпочтительны для лечения гипертонических кризов;
  • бета-блокаторы (группа препаратов, снижающих артериальное давление и частоту сердцебиений) — могут использоваться и внутривенно, и в таблетках;
  • препараты из группы периферических вазодилататоров (препараты, снижающие давление путем расширения сосудов) — вводятся внутривенно при условии постоянного контроля со стороны врача;
  • препараты центрального действия (снижающие артериальное давление путем влияния на головной мозг) или ганглиоблокаторы (снижающие артериальное давление за счет блокады вегетативных ганглиев – утолщений нервов) — применяются внутривенно при неэффективности предшествующих мероприятий.

• Лечение одним или двумя гипотензивными (снижающими давление) препаратами у таких больных малоэффективно. Необходимо сразу использовать три гипотензивных препарата. Важно, что на постоянный прием следует назначать только препараты длительного действия (12-24 часа). Это обеспечивает более плавный контроль артериального давления, позволяет принимать лекарства 1-2 раза в сутки, снижает риск пропуска приема по забывчивости.
• Индивидуально подбирается комбинация препаратов, которая может включать представителей следующих лекарственных групп:
  • ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) — препараты, подавляющие ангиотензин-превращающий фермент, запускающий каскад реакций для повышения артериального давления;
  • антагонистов рецепторов ангиотензин-превращающего фермента (другое название – сартаны, действуют подобно ингибиторам АПФ, реже вызывают аллергические реакции);
  • бета-адреноблокаторов (препараты, снижающие артериальное давление и частоту сердечных сокращений);
  • антагонистов кальция (препараты, снижающие артериальное давление путем препятствия вхождению кальция внутрь клеток) группы нифедипина, верапамила, дилтиазема;
  • диуретиков (мочегонные);
  • агонистов имидазолиновых рецепторов (препараты, снижающие артериальное давление путем воздействия на его центральные механизмы, то есть через головной мозг);
  • комбинированных альфа- и бета-блокаторов (препараты, снижающие давление, урежающие (делающие его редким) сердцебиение и расширяющие периферические сосуды), которые предпочтительны для больных с сердечной недостаточностью (снижением насосной функции сердца) и при некоторых симптоматических гипертензиях.

Доза препаратов рассчитывается индивидуально. Следует так подобрать ее, чтобы в течение суток снизить давление не более, чем на четверть от исходного, при этом диастолическое давление снизить до 100-110 мм рт.ст.
Более резкое снижение давления может спровоцировать развитие ишемического инсульта (гибель участка головного мозга вследствие прекращения притока крови к нему).

Осложнения и последствия

Осложнения злокачественной артериальной гипертензии следующие.

• Инсульт — самое частое осложнение злокачественной артериальной гипертензии. Он может приводить к смерти или инвалидизации больных.
• Слепота (может возникнуть вследствие повреждения зрительного нерва и кровоизлияний в сетчатку с ее отслойкой).
• Ишемическая болезнь сердца (заболевание, развивающееся вследствие недостаточного кровоснабжения мышцы сердца).
  • Стенокардия напряжения – заболевание, при котором происходит сужение собственных артерий сердца. Пациент ощущает давящую или сжимающую боль за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке.
  • Инфаркт миокарда – гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока по питающему его сосуду.
  • Сердечная недостаточность – снижение сократительной функции сердца с развитием застоя крови.
  • Нарушения ритма сердца (нарушения частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений).

• Ишемическая болезнь почек (нарушение кровоснабжения почек), некрозы и инфаркты почек (гибель участка ткани почек вследствие непосредственного воздействия на нее или закрытия питающего сосуда) приводят к почечной недостаточности (состояние, при котором полностью или частично нарушается способность почек выводить мочу, что вызывает накопление в организме воды и вредных продуктов обмена веществ).

Последствия злокачественной артериальной гипертензии:

• в наши дни появление высокоэффективных методов лечения артериальной гипертензии и ее осложнений значительно увеличило срок жизни больных. Большинство больных теперь живут не менее года с момента установления диагноза, три четверти из них проживают более 5 лет;
• основной причиной смерти является инсульт (гибель участка мозга вследствие прекращения поступления к нему крови), реже больные погибают от ишемической болезни сердца и от почечной недостаточности.

Что такое злокачественная гипертония и как её лечить

Злокачественная гипертония — прогрессирующее заболевание, при котором артериальное давление достигает 230/130 мм рт. ст. Хотя диагностируется оно немного реже, чем в 1% всех случаев, смертность от последствий высокого АД превышает даже количество смертей от рака, туберкулеза и СПИДа.

Симптомы

Начальное развитие болезни может протекать практически бессимптомно, проявляясь лишь преждевременной утомляемостью и легким головокружением. Но обычно уже тогда наблюдается повышение давления, и если его не нормализовать, оно быстро поднимается до критических показателей наряду со следующими признаками:

• одышкой;
• судорогами;
• отеками лица;
• тошнотой, вплоть до рвоты;
• пониженной температурой тела;
• бледным, землистым цветом лица;
• беспричинным резким похудением;
• высоким пульсовым давлением (выше 40 мм рт. ст.);
• помутнением сознания или нарушениями памяти, зрения, внимательности;
• интенсивными головными болями (до потери сознания);
• сдавливающей болью за грудиной во время физических нагрузок, снимаемой сосудорасширяющими препаратами из группы нитратов.

Тенденция к повышению АД наблюдается в ночное время.

В дальнейшем, если ничего не предпринимать, происходит ретинопатия (поражение сосудов), приводящая к отеку зрительного нерва и кровоизлиянию в сетчатку, что чревато полной или частичной потерей зрения. К другим частым последствиям относятся почечная недостаточность и гипертрофия левого желудочка сердца вплоть до сердечного приступа, инсульта, а также аневризма аорты, ишемия, анемия.

Причины и факторы риска

По статистическим наблюдениям известно, что злокачественная артериальная гипертензия чаще всего развивается у взрослых мужчин до 60-летнего возраста, особенно курящих, а также лиц, запустивших течение болезни до вторичной формы.

Провоцирующими факторами в основном служат заболевания сердца и почек:

1. патологии сердечно-сосудистой системы;
2. редко — доброкачественные образования почек (паренхиматоз);
3. часто (50% случаев) — новообразования надпочечников (феохромоцитома);
4. альдостеронизм (10% случаев) — избыточная выработка надпочечниками гормона альдостерона вследствие протекающих в них воспалительных реакций, что повышает кровяное давление.

ВАЖНО! Злокачественную форму в 30% случаев приобретает реноваскулярная гипертензия. Она развивается из-за закупорки или стеноза (сужения) почечных сосудов или артерий, вследствие чего нарушается кровоснабжение почек и выработка ренина, регулирующего АД.

Факторы, косвенно влияющие на развитие патологии:

• генетическая предрасположенность;
• поражение мелких сосудов — микроангиопатия;
• физическое истощение из-за чрезмерных нагрузок при занятии спортом или на работе;
• усиленное воздействие адреналина на сердце вследствие хронических стрессов и расстройств психики;
• гипергидратация или гипогидратация организма, вызванные сбоями водно-электролитного обмена;
• гормональный дисбаланс в эндокринной системе, вызванный задержкой родов, приемом гормональных препаратов, пр.

Лечение

Диагностируя злокачественную гипертонию и изучив её симптомы, подбирают методы лечения. При этом учитывают величину и динамику повышения верхнего и нижнего артериального давления, ЧСС, состояние почек, показатели центральной гемоди­намики и сопутствующие заболевания. Необходимо придерживаться комбинированной терапии из трех или четырех препаратов, например, сочетая диуретик (как постоянный компонент) с b-адреноблокатором и ингибитором АПФ. В некоторых случаях для усиления эффекта добавляют дигидропиридоновый антагонист кальция или заменяют им бета-адреноблокатор в случае плохой переносимости последнего.

Ниже приведены пять традиционных комбинаций групп препаратов.

1. Диуретик + бета-блокатор + блокатор кальциевых каналов — одно из самых эффективных сочетаний, позволяющих излечить злокачественную гипертоническую болезнь.
2. Диуретик + антагонист кальция + ингибитор АПФ — на этом варианте обычно останавливаются, если в анамнезе больного присутствует сахарный диабет или ИСГ.
3. Блокатор AT₁-рецепторов + антагонист кальция + диуретик — действенный комплекс, направленный на целевое снижение АД ниже 130/85 мм рт. ст. при сахарном диабете 2 типа или изолированной систолической гипертонии.
4. Антагонист a-адренорецепторов + иАПФ + блокатор имидазолиновых рецепторов — благоприятно воздействует на пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция + b-блокатор — назначают при ишемии сердца.

Выбор комбинации препаратов зависит от пораженного органа-мишени, вызвавшего цепочку нарушений и приведшего к патологически высокому давлению. Часто в них входят средства, корректирующие цереброваскулярную, почечную и коронарную недостаточность.

ОСТОРОЖНО! Негидропиридоновые антагонисты кальция допускается комбинировать с b-блокаторами только при постоянной фибрилляции предсердий, чтобы контролировать частоту сокращения желудочков. Обе группы препаратов понижают ЧСС, поэтому в других случаях принимать их одновременно опасно.

Лечение осуществляется и другими, более специфическими средствами:

• нейротропными и психотропными препаратами, оказывающими седативный, успокаивающий и транквилизирующий эффект;
• агонистами центральных a-адренорецепторов, применяющимися преимущественно после операции для предотвращения послеоперационной гипертензии, возникающей вследствие гипердинамической реакции кровообращения;
• симпатолитики применяют при аневризме периферических сосудов (синдроме Рейно) и гипертоническом кризе для недолгосрочного снижения давления;
• ганглиоблокаторы используют при высоком АД при гипертоническом кризе и спазмах периферических сосудов, на фоне отека мозга, легких. Но они часто дают тяжелые побочные реакции, поэтому в медицинской практике их применяют с осторожностью;
• периферические вазодилататоры с различными механизмами действия (а-адреноблокаторы; блокаторы медленных кальциевых каналов — верапа-мил, фенигидин, форедон; блокатор конвертируемого фермента ренина — кап-топрил).

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Сочетания гипотензивных препаратов с некоторыми лекарствами из других групп недопустимы. Так, при одновременном приеме ингибиторов АПФ с аспирином и индометацином вазодилатирующий, кардиопротекторный и натрийуретический эффекты ослабляются. Подавление лечебных свойств и АПФ возможно и при их совместном назначении с прочими нестероидными препаратами противовоспалительного действия, например, селективными ингибиторами циклооксигеназы-2.

Диагностика

Злокачественная артериальная гипертония диагностируется начиная с обычного осмотра врачом больного. Затем проводится аускультация сердца и дополнительная консультация с окулистом, который оценивает состояние глазного дна и выявляет вероятные осложнения.

Проводится сбор анализов и клиническое обследование:

1. биохимические исследования мочи, крови на мочевую кислоту, креатинин, сахар, холестерин и калий помогают проверить работу почек. В случае дисфункциональных изменений в них наблюдается гематурия, цилиндрурия и повышенное содержание белка, которые часто наблюдаются одновременно;
2. контроль артериального давления на протяжении суток как днем, так и во время сна; особенно важны утренние показатели;
3. электрокардиограмма, которая в случае продолжительного повышения АД показывает увеличение левых отделов сердца, вызванное перегрузкой;
4. эхоКГ. Данная ультразвуковая методика при злокачественной гипертензии показывает гипертрофированную левую часть сердца, а также расстройство его расслабления;
5. доплеография и УЗИ — качественное обследование, позволяющее оценить не только строение кровеносных путей, но и движение красных кровяных телец в них;
6. УЗИ почек и надпочечников, щитовидной железы;
7. КТ — рентгенологическое обследование почек и надпочечников;
8. ангиография почечных сосудов, позволяющая получить их точное и четкое изображение для дальнейшего определения патологии.

СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ! При злокачественной гипертонии необходима дифференциальная диагностика, чтобы отличить синдром Конна — редкую форму гипертензии, вызванную опухолью коры надпочечников (аденомой), от других форм гипертензии, с которыми ее легко спутать.

Профилактика

Злhttps://www.youtube.com/watch?v=cjfU9NQI1bUокачественная гипертензия предусматривает следующие профилактические меры:

• контроль за массой тела;
• ограничение или полный отказ от алкоголя, жирной и жареной пищи;
• нормализация физической активности;
• умеренное потребление соли (не более 1 ч. л. в день);
• прием минеральных добавок магния, кальция и калия, обеспечивающих слаженное функционирование сердечно-сосудистой системы;
• отказ от курения.

Злокачественная гипертония чаще всего развивается на фоне первичного заболевания, осложнений и обострений по причине несвоевременного или неправильно подобранного лечения. Выявить её причину несложно по результатам соответствующих диагностических процедур, а лечение назначается в зависимости от органа-мишени, ставшего причиной развития болезни.