alkov.su

Гиперкальциемия или повышенный кальций в крови у ребенка

Повышенный кальций в крови — гиперкальциемия

В случае, если возникает избыток кальция в крови, говорят о гиперкальциемии. Она встречается в клинической практике достаточно часто, но что означает гиперкальциемия в каждом конкретном, количественном случае? Как ее измерить? Чтобы разобраться с этим феноменом, вначале нужно кратко описать функции этого вещества в организме, поскольку они вовсе не ограничиваются строительством костной ткани.

Мало кому посчастливилось увидеть кальций в виде металла. Он достаточно активен, и практически всегда встречается в связанном виде. А вот соединения этого элемента в природе знают все. Это гашеная известь, гипс, известняк и мрамор. Этот элемент распространён в природе так широко, что известь встречается и в организме человек. Иногда — это патологические образования, которые подверглись обызвествлению.

У здорового же человека наибольшее количество связанного кальция находится в костной ткани. Этот металл в организме человека способен из костей проникать в кровь и обратно, а физиологическую активность он проявляет только в свободном, ионизованном виде. В крови данное вещество бывает как ионизованным, так и связанным с различными соединениями, и от концентрации этих двух разновидностей элемента и зависит постоянство его состава.

Функции и обмен вещества

Кальций является минеральным веществом, жизненно необходимым для человека. И дело не только в том, что он входит в состав костной ткани. Главная роль этого элемента — это организация мышечных сокращений, в том числе и работы сердца, передача нервного импульса. Без него невозможен процесс нормального свертывания крови. Но это вовсе не значит, что много кальция в крови – это хорошо. Его должно быть столько, сколько требуется.

Масса скелета довольно большая, и в связанном состоянии 99% кальция входит в каркас костной ткани, состоящей из гидроксиапатита, пронизанного органическими волокнами. А вот в крови циркулирует всего лишь 1% от общего количества. Из этого 1% половина проявляет высокую активность, поскольку находится в ионном виде, а остальные полпроцента связаны с белками плазмы, и с отрицательно заряженными анионами, которые представляют собой остатки кислотных радикалов. Это могут быть соли молочной кислоты, фосфорной, лимонной и так далее (лактат, фосфат, цитрат).

Поэтому в том случае, когда говорится, что общий кальций в крови повышен — то это вершина айсберга, в любом случае речь идёт примерно только лишь об одном проценте содержащегося в организме этого элемента. Как кальций покидает наш организм? Он выводится с мочой, и регулируют этот процесс почки. Чтобы поддерживать баланс этого элемента на должном уровне, в организм взрослого человека ежедневно должна поступать 1 г, в пересчете на «чистое вещество».

Известно, что кальций очень тесно связан с обменом фосфора. Если повышен кальций в крови, то фосфаты одновременно снижаются, и наоборот. Поэтому в физиологии существует понятие фосфорно-кальциевого обмена. Он регулируется парными, маленькими, но жизненно необходимыми паращитовидными железами:

  • когда уровень этого вещества высокий, то в щитовидной железе синтезируется гормон кальцитонин, который «приказывает» кальцию из плазмы крови уходить в костную ткань;
  • обратную функцию регулируют паращитовидные железы. Если уровень элемента в крови низкий, а количество фосфатов высокое, то паратгормон, которые выделяют эти железы, способствует разрушению костной ткани, и концентрация увеличивается.

Также в обмене принимают большое значение витамин D, который повышает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте, улучшает обратную реабсорбцию в почечных канальцах.

Концентрация ионизированного кальция в плазме крови способна возрастать и накапливаться при закислении, или метаболическом ацидозе, когда рН крови понижается. При защелачивании происходит обратный процесс, и концентрация ионизационного вещества в плазме падает. Существует расчёты: при понижении рН на 0,1, концентрация ионизированного кальция плазмы повышается в среднем на 2%.

Если брать лабораторный анализ, то иногда предпочтительнее пользоваться показателем ионизированного кальция, поскольку он не связывается с белками плазмы, и поэтому — это более надежный показатель, особенно у тех людей, у которых в крови низкий белок, или гипоальбуминемия. И все-таки, когда говорится о повышенном кальции в крови?

Нормы и референсные значения

Вот таблица значений для взрослого человека. Поняв нормальный диапазон значений, будет легко представить себе, что такое гиперкальциемия:

  • Для ионизационного кальция плазмы: 1,16 — 1,32 ммоль/л;
  • Общий кальций у взрослого человека от 18 до 60 лет: 2,15 — 2,5 ммоль/л;
  • У человека старше 60 лет: 2,2 — 2,55 ммоль/л.

Следует пояснить, что максимальная нормальная концентрация в плазме крови наблюдается у детей, начиная с периода 10 дней и до двухлетнего возраста, когда интенсивно растут кости. В этом случае концентрация в плазме не должна превышать 2,75 ммоль на литр.

Поэтому на вопрос — гиперкальциемия что это такое, можно дать следующий, «развернутый» ответ: это патологическое состояние, при котором концентрация кальция превышает 2,75 ммоль/л для взрослых пациентов при условии отсутствия гипопротеинемии (понижения белков сыворотки крови).

При этом 80% элемента связано с альбумином, а 20% с глобулином. Если изменяется содержание белков, то, соответственно, будет меняться и концентрация кальция в плазме крови. Как проявляется это патологическое состояние? Каковы симптомы гиперкальциемии у взрослых?

Симптомы и признаки

Как обычно при электролитных нарушениях, легкая форма протекает без всяких симптомов. Признаками гиперкальциемии будут:

  • различные нарушения центральной нервной системы, такие как сонливость, затруднение контакта, иногда психозы;
  • со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, отказ от еды, возможно развитие язвы желудка на фоне повышения кислотности желудочного сока;
  • симптомы повышенного кальция в крови проявляются нарушением работы почек. Это развитие мочекаменной болезни. Поскольку почки не умеют слишком концентрировать кальций в моче, а могут создавать только небольшую концентрацию, то гиперкальциемия — это причина появления полиурии, или большого количества мочи. Почки пытаются вывести кальций, но при этом они вынуждены его сильно разводить жидкостью;
  • состояние проявляется мышечными болями, болью в костях и суставах, общей слабостью, тянущими болями в мышцах;
  • со стороны сердечно-сосудистой системы ответом будет повышение артериального давления. Обычно при проведении ЭКГ симптом гиперкальциемии — это короткий интервал QT, в тяжелом случае — депрессия сегмента ST, и нарушение ритма, связанное с расстройством атриовентрикулярной проводимости.

Почему повышен кальций в крови? Каковы причины гиперкальциемии у взрослых пациентов?

Причины повышения кальция

Все причины повышения кальция в крови укладываются в три патогенетических механизма, непосредственно связанных с обменом.

Первый механизм — высокая резорбция костной ткани, или ее разрушение. В этом случае кальций непосредственно проникает в кровь и повышается его концентрация.

Вторая группа причин — это нарушение почечного механизма регуляции этого электролита в организме. Возможны два механизма: высокая реабсорбция или низкая экскреция. В первом случае вещество почками с избытком возвращается обратно в организм, и в окончательную мочу его секретируется мало. Во втором случае просто при первичной фильтрации кальций с большим трудом попадает в ультрафильтрат, или в первичную мочу.

Наконец, третий механизм формирования избытка элемента — это повышенные показатели всасывания в кишечнике. Этот феномен называется повышенной кишечной абсорбцией кальция. Разберёмся, какие состояния связаны с тем или иным механизмом:

  • Избыточное разрушение костной ткани возможно при гиперфункции паращитовидных желез, когда вырабатывается избыток паратгормона. Этот процесс активизируется при злокачественных новообразованиях костей, в том числе метастазах в кости, при повышенной гиперфункции щитовидной железы, при феохромоцитоме и при гипервитаминозе А. Например при переломе длинных трубчатых костей также возникает повышение резорбции. Иммобилизация, особенно длительная (при переломе таза, позвоночника) также может быть причиной повышения кальция в крови;
  • Почечные механизмы накопления кальция в плазме крови обычно реализуются при некрозе скелетной мускулатуры, например при краш — синдроме или синдроме длительного раздавливания, при применении тиазидных диуретиков, а также в случае так называемой семейной гиперкальциемии. Выше говорилось, что повышенная концентрация этого вещества в плазме крови вызывает полиурию, или выделение большого количества мочи. В результате возникает обезвоживание, и скорость клубочковой рации падает. Как итог, возрастают и показатели реабсорбции .
  • Причиной высокого кальция крови бывает и алкалоз, или защелачивание плазмы крови. При этом почечная реабсорбция этого элемента также увеличивается. Если у пациента есть признаки хронической почечной недостаточности, то кальций с трудом фильтруется в мочу.
  • Повышенный кальций в крови из-за его избыточного всасывание в кишечнике. Это гипервитаминоз витамина D, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, наличие лимфатических новообразований в кишечнике, саркоидоз, туберкулез, эозинофильная гранулёма. Есть и особыепрофессиональные заболевания, при которых повышается всасывание в кишечнике. Это, например, хроническое отравление бериллием.

Как понизить кальций в крови? Какие существуют лекарственные препараты, терапевтические методики, направленные на уменьшение концентрации этого электролита?

Лечение высокого кальция в крови

Чтобы достичь длительного и устойчивого эффекта, лекарственная терапия обязательно должна ликвидировать порочный механизм, указанный выше. В результате действия того или иного препарата нужно или уменьшить костную резорбцию, или уменьшить обратное всасывание кальция в почках, или понизить его всасывание в кишечнике. Таким образом, необходимо знать причину, чтобы ликвидировать повышенное содержание кальция в крови.

Конечно, не всегда лечение гиперкальциемии обязательно связано с применением лекарственных препаратов. В некоторых случаях, например, при опухолевом поражении костей, повышение кальция в крови можно предотвратить путем оперативного вмешательства, лучевой терапии.

Но всё-таки, в большинстве случаев применяются различные лекарственные препараты. Рассмотрим наиболее популярные из них, и объясним механизм их действия:

  • обычный физиологический изотонический раствор хлорида натрия. Он разводит кальций в сыворотке крови, снижает его концентрацию путем увеличения объема и стимулирует выведение мочи;
  • такой диуретик, как Фуросемид, уменьшает реабсорбцию электролита в петле нефрона и также увеличивает количество мочи;
  • глюкокортикоидные гормоны также предупреждают повышение кальция в крови. Их действие связывают с антагонизмом, в отношении витамина D, попутно также они снижают реабсорбцию кальция;
  • бисфосфонаты (Аредиа, Акласта) действуют на остеокласты, которые называют клетками – «костодробителями», они разрушают костную ткань и способствуют переходу вещества в растворенное состоянии. Они реагируют с матриксом костной ткани, и делают его более устойчивым к действию остеокластов, в результате резорбция также уменьшается.

Не следует забывать про фосфор. Он является антагонистом кальция, и его назначение в виде фосфатов уменьшает всасывание в кишечнике, и нормализует баланс соотношение кальций — фосфор. Наконец, в тяжелых случаях необходимо применять этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), назначаются процедуры гемодиализа, при которых кальций напрямую выводится из плазмы крови.

Читать еще:  Почему может кровить после установки спирали или после ее удаления

Кальций в сыворотке

Кальций – один из основных внутриклеточных катионов, содержащийся в основном в костной ткани. Физиологически он активен только в ионизированном виде, в котором в большом количестве присутствует в плазме крови.

Колориметрический фотометрический метод.

Ммоль/л (миллимоль на литр).

Calcium total, Ca.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Кальций – один из самых важных для человека минералов. Он необходим для сокращения скелетных мышц и сердца, для передачи нервного импульса, а также для нормальной свертываемости крови (способствует переходу протромбина в тромбин), для построения каркаса костей и зубов.

Около 99 % этого минерала сосредоточено в костях и лишь менее 1 % циркулирует в крови. Почти половина кальция в крови является метаболически активной (ионизированной), оставшаяся часть связана с белками (в основном с альбуминами) и с анионами (лактатом, фосфатом, бикарбонатом, цитратом) и является неактивной.

Общий кальций в крови – это концентрация свободной (ионизированной) и связанной его форм. Только свободный кальций может быть использован организмом.

Часть кальция ежедневно уходит из организма, фильтруясь из крови почками и выделяясь с мочой. Для поддержания равенства между выделением и использованием этого минерала его должно поступать около 1 г в сутки.

При повышении концентрации кальция в крови уровень фосфата снижается, когда же содержание фосфата повышается – снижается доля кальция.

Механизмы фосфорно-кальциевого обмена:

  • паращитовидные железы при высоком содержании фосфата (при низком уровне кальция) выделяют паратгормон, разрушающий костную ткань, тем самым увеличивая концентрацию кальция,
  • при высоком уровне кальция в крови щитовидная железа вырабатывает кальцитонин, который вызывает перемещение кальция из крови в кости,
  • гормон паращитовидных желез активирует витамин D, увеличивая всасывание кальция в ЖКТ и обратное всасывание катиона в почках.

Для чего используется исследование?

Прежде всего стоит отметить, что результаты данного теста говорят о количестве кальция не в костях, а в крови.

  • Для диагностики некоторых патологических состояний, связанных с костной, сердечной, нервной системой, а также с почками и зубами, и для контроля за ними.
  • Как часть биохимического анализа при плановом обследовании. Если полученные показатели выходят за пределы нормы, необходимо сделать дополнительные тесты – на ионизированный кальций, кальций в моче, фосфор, магний, витамин D, паратиреоидный гормон. Зачастую баланс между этими веществами гораздо более важен, нежели просто их концентрации по отдельности. Эти показатели помогают определить причину нарушенного уровня кальция в организме: недостаток его поступления либо излишнее выделение почками.
  • При контроле за нефролитиазом, заболеваниями костей и неврологическими нарушениями.
  • Для предварительной оценки кальциевого обмена.

Когда назначается исследование?

  • При плановом профилактическом медицинском обследовании.
  • При заболеваниях почек (так как уровень кальция понижается у людей с почечной недостаточностью).
  • При заболеваниях, связанных с нарушениями обмена кальция, таких как патология щитовидной железы, тонкого кишечника, рак.
  • При определенных изменениях электрокардиограммы (укороченный сегмент ST при низком уровне кальция, удлинение сегмента ST и интервала QT).
  • Когда у пациента есть симптомы повышенного уровня кальция – гиперкальциемии: потеря аппетита, тошнота, рвота, отсутствие стула, боли в животе, частое мочеиспускание, сильная жажда, боли в костях, быстрая утомляемость, слабость, головные боли, апатия, угнетение сознания вплоть до комы.
  • При симптомах пониженного уровня кальция – гипокальциемии: спастических болях в животе, треморе пальцев рук, онемении вокруг рта, карпопедальном спазме, аритмии, спазмах мимической мышцы, оцепенении, покалывании, судорогах в мышцах.
  • При некоторых злокачественных новообразованиях (особенно при раке легкого, молочной железы, головного мозга, горла, почки и при множественной миеломе).
  • При заболевании почек или после трансплантации одной из них.
  • При необходимости контроля за эффективностью терапии кальциевого обмена препаратами кальция и/или витамина D.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства. Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+). Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.

Гиперкальциемия

Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:

  • Гиперпаратиреоз. Это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
  • Онкологические заболевания. Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При раке оно возникает по двум механизмам. Первый – деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе раковыми клетками ПТГ-подобного пептида (рак легких, молочной железы, мочевого пузыря).
  • Гранулематозные процессы. Хронические заболевания, характеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
  • Длительная иммобилизация. В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
  • Прием лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек.
  • Другие эндокринные расстройства. Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.

Патогенез

Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.

Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.

Классификация

По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:

  • Легкая. Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного – меньше 1,5.
  • Умеренная. Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
  • Тяжелая. Общий Ca выше 3,5, ионизированный – более 1,8.

Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.

Симптомы гиперкальциемии

При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).

Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.

Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
  • Функциональные пробы. Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
  • Инструментальные исследования. Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза – УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.
Читать еще:  Почему кровит эрозия при беременности и что делать

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

Лечение гиперкальциемии

Консервативная терапия

Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:

  • Усиление выведения кальция мочой. Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
  • Снижение всасыванияCaв кишечнике. Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
  • Подавление резорбции костной ткани. Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
  • Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка. Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
  • Интенсивная терапия. Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

Гиперкальциемия – повышенный уровень кальция в крови

Содержание кальция в сыворотке крови повышается – гиперкальциемия , при гиперфункции паращитовидных желез. Для первичного гиперпаратиреоза, который в большинстве случаев возникает вследствие аденомы или другой опухоли паращитовидной железы, кроме увеличения содержания кальция, характерно уменьшение содержания фосфора в сыворотке (гипофосфатемия), повышение содержания кальция и снижение количества фосфора в моче. При изменениях костей происходит повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Гиперкальциемия вызывает мышечную слабость, гипотонию, запоры и характерные изменения электрокардиографии: интервалы Q—Т и S—Т укорачиваются, повышается зубец Р, увеличивается интервал Р—Q и растягивается комплекс QRS. Все эти данные указывают на снижение механической и электрической раздражимости сердца.

Эти признаки появляются уже при повышении содержания кальция в сыворотке крови до 12 мг/100 мл. Количество кальция в сыворотке крови обычно не превышает 16 г/100 мл, более высокая гиперкальциемия очень редко может наблюдаться при остром гиперпаратиреозе.

Связанная с гиперкальциемией повышенная кальциурия вызывает отложение извести в почках, образование камней и нефрокальциноз. Множественные, вновь и вновь образующиеся камни в почках всегда вызывают подозрение на гиперпаратиреоз и гиперкальциемию.

Известь откладывается и в других тканях (в конъюнктиве, склере, в легких и даже в желудочно-кишечном тракте). Рано или поздно возникает нарушение функции почек. Снижение содержания фосфора в сыворотке (вследствие гиперфосфатурии) приводит к потере кальция костями, что в сочетании с непосредственным влиянием паратгормона на состояние костей дает картину генерализованного фиброзно-кистозного остеита (болезни Реклингхаузена).

Гиперкальциемия, вызванная гиперпаратиреозом, дает также желудочно-кишечные симптомы: боли в животе, спазмы, рвоту, понос и признаки, указывающие на непроходимость кишечника. При гиперпаратиреозе часто наблюдается повышение кислотности и образование язв. Иногда на гиперкальциемию обращает внимание панкреатит. При гиперкальциемии возможно образование камней в поджелудочной железе.

Крайне высокая гиперкальциемия может наблюдаться при остром гиперпаратиреозе. В клинической картине этого гиперкальциемического криза превалируют желудочно-кишечные симптомы. К ним присоединяется брадикардия, позднее — аритмия и тахикардия. Отмечаются расстройства, а позднее и потеря сознания. Уровень кальция в сыворотке может достигать 20мг/100мл.

Это состояние часто наблюдается в послеоперационный период и вызывает подозрение на осложнение. В этом случае на наличие гиперпаратиреоза может указывать только гиперкальциемия, именно поэтому, если причина ухудшения состояния больного в послеоперационный период неясна, следует определить содержание кальция в сыворотке крови.

Острый гиперпаратиреоз, случайно выявленный при определении кальция в сыворотке крови после операции в брюшной полости, вызвал потерю сознания и смерть больного. Операция, проведенная больному, уже находившемуся в бессознательном состоянии, выявила наличие аденомы паращитовидной железы. Удаление опухоли уже не спасло жизнь больного.

Известны случаи гиперкальциемического криза при остром лейкозе.

Основой диагноза гиперпаратиреоза является наличие гиперкальциемии и гипофосфатемии. Показана диета, бедная кальцием, необходимо определение содержания кальция в суточной моче. Если содержание кальция выше 300 мг в сутки, следует предполагать наличие гиперпаратиреоза, однако и нормальное содержание кальция в моче не исключает этой возможности. Если выделение кальция превышает 400 мг в сутки, можно предполагать наличие идиопатической гиперкальциурии.

Приблизительный результат может дать исследование мочи с реактивом Сульковича.

Важным лабораторным исследованием является определение редиффузии фосфора в канальцах почек. Клиренс фосфора рассчитывается на основании измерения количества фосфора в крови и в моче и минутного диуреза. У здоровых людей это измерение дает результат 11 мл/мин; при гиперпаратиреозе, если функция почек не нарушена, этот показатель выше. Обратное всасывание фосфора в канальцах у здоровых людей составляет приблизительно 92%, при гиперпаратиреозе оно снижается до 50 — 75%.

Вливанием кальция можно искусственно повысить его уровень в сыворотке, при этом клиренс фосфора у здоровых лиц значительно понижается, потому что гиперкальциемия подавляет функцию паращитовидных желез. При наличии аденомы паращитовидной железы это явление не наблюдается. Данная проба пригодна для дифференциации первичного и вторичного гиперпаратиреоза.

Если больному, страдающему гиперкальциемией, дается стероидный препарат, например 30 мг преднизолона в сутки, то при наличии гиперпаратиреоза количество сывороточного кальция не изменяется, при гиперкальциемии любого другого происхождения содержание кальция в сыворотке крови снижается.

После внутривенного введения паратгормона (проба Эллсворта-Говарда) выделение фосфора повышается не более, чем в 2 раза (у здоровых людей это повышение шестикратное).

Определение паратгормона с помощью иммунотеста еще не получило распространения в клинике.

Первичный гиперпаратиреоидизм и связанную с ним гиперкальциемию вызывают гипертрофия, гиперплазия, аденома или реже саркома паращитовидной железы. Известны случаи семейного первичного гиперпаратиреоидизма .

Вторичный гиперпаратиреоидизм в большинстве случаев является следствием болезни почек, но обычно, это результат заболевания, вызывающего гипокальциемию. В сыворотке крови при этом обнаруживается пониженное или нормальное содержание кальция и повышенное содержание фосфора.

Вторичный гиперпаратиреоз чаще встречается у детей, а первичный — у взрослых. При первичном гиперпаратиреозе содержание кальция в моче повышается, при вторичном — понижается. Введение кальция может повлиять лишь на вторичную гиперфункцию паращитовидной железы. В каждом случае решающим является обнаружение основного заболевания.

Третичный гиперпаратиреоз, несмотря на то, что функция паращитовидной железы повышается вторично, не поддается воздействию раствора кальция. В этих случаях возможна гиперкальциемия .

Все виды гиперкальциемии, которые вызываются не первичным повышением функции паращитовидной железы, принято называть псевдогиперпаратиреозами. Гипервитаминоз D или передозировка АТ10 вызывают гиперкальциемию и одновременно с ней гиперфосфатемию.

Гиперкальциемия может быть выявлена во всех случаях злокачественной опухоли, при которых имеет место развитие метастазов в кости, но иногда гиперкальциемия наблюдается и при определенных опухолях без метастазов в кости: при злокачественной гепатоме, карциноме желудка, карциноме бронха, опухолях яичника, грудной железы, матки, почек, поджелудочной железы, толстой кишки, желчных протоков и первичных опухолях костей.

Гиперкальциемия развивается при инактивированном остеопорозе (молочно-щелочной синдром, синдром Бернетта), который возникает вследствие лечения хорошо растворимыми щелочами. При этом синдроме гиперкальциемия не сопровождается гипофосфатемией, активность щелочной фосфатазы сыворотки не изменяется, при прекращении использования молока и щелочей симптомы претерпевают обратное развитие, гиперкальциемия исчезает. Значительная гиперкальциемия наблюдается и при болезни Педжета.

Гиперкальциемия часто наблюдается при саркоидозе Бека.

В одном случае саркоидоз сопровождался гипернефромой и аденомой паращитовидной железы, что вызвало гиперкальциемию.

Гиперкальциемия может наблюдаться при гипертиреозе, а также при лейкозе, недостаточности коры надпочечников, при синдроме Кушинга, акромегалии, синдроме Хаммена-Рича, при бериллиозе, нейрофиброматозе и при всех состояниях, при которых наблюдается гиперпротеинемия или гиперглобулинемия (например, при плазмоцитоме).

Читать еще:  Семечки при диабете

Под названием идиопатической гиперкальциемии, с одной стороны, известно детское заболевание (почечная гиперкальциемия, синдром Фанкони-Шлезингера), которое характеризуется остеосклерозом, отставанием в психическом и физическом развитии, врожденной ангиокардиопатией, поражением почек, карликовостью и косоглазием.

С другой стороны, так называют у детей гиперкальциемию вследствие повышенной чувствительности к витамину D. Для этого состояния характерны рвота, карликовая внешность и психическое недоразвитие. Описаны случаи семейной гиперкальциемии с нефрокальцинозом и выделением с мочой индикана «синдром голубой пеленки».

Идиопатическая гиперкальциурия не является редкой аномалией и не сопровождается повышением содержания кальция в сыворотке крови. При различных инфекциях мочевых путей также наблюдается повышенное выделение кальция с мочой, которое может привести к образованию камней в почках.

Следует упомянуть и об очень редком состояния — гипофосфатазии , при котором отсутствует фермент фосфатаза. Это состояние наследуется по доминантному типу, содержание кальция в сыворотке крови повышается, количество фосфора уменьшается, развиваются симптомы, сходные с таковыми при рахите, отмечаются пороки развития.

Гиперкальциемия или повышенный кальций в крови у ребенка

а) Псевдогипокальциемия. Аналогично описанной выше псевдогиперкальциемии, возможно развитие псевдогипокальциемии, в основе которой лежит снижение количества кальций-связывающих белков плазмы. Чаще всего причиной псевдогипокальциемии является снижение уровня альбумина из-за заболеваний почек или печени. Также снижение уровня общего кальция плазмы развивается при ацидозе, т.к. при нем повышается связывающая способность альбуминов.

б) Гипокальциемия на фоне пониженного уровня паратиреоидного гормона. Чаще всего гипопаратиреоз развивается вследствие перенесенных оперативных вмешательств, обычно на щитовидной железе, паращитовидных железах или других органах шеи. Транзиторный гипопаратиреоз встречается примерно у 50% пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу рака щитовидной железы; у 20% пациентов развивается постоянный гипопаратиреоз после шейных лимфодиссекций.

При тиреоидэктомиях по поводу доброкачественных опухолей частота постоянного гипопаратиреоза может достигать 1-3%. К другим причинам относят аутоиммунный гипопаратиреоз, а также другие, редко встречающиеся причины. Аутосомно-доминантная гипокальциемия является противоположностью семейной гиперкальциемии, только здесь в результате мутации кальций-чувствительных рецепторов пониженный уровень кальция в крови начинает восприниматься клетками как нормальный.

Причины гипокальцемии:
• Уровень паратиреоидного гормона понижен:
– Послеоперационный гипопаратиреоз
– Аутоиммунный гипопаратиреоз
– Аутосомно-доминантная гипокальциемия
• Уровень паратиреоидного гормона повышен:
– Острый панкреатит
– Тяжелый дефицит витамина D
– Псевдогипопаратиреоз

Лечение гиполькациемии при пониженном уровне ПТГ, за исключением аутосомно-доминантной гипокальциемии, заключается в назначении препаратов кальция и повышенных доз витамина D. Обычно назначается до 6 г кальция и 2 мкг кальцитриола, или 1,25-(ОН)2 витамина D. Поскольку у этих пациентов понижена реабсорбция кальция в почках, необходимо контролировать уровень экскреции кальция с мочой, чтобы избежать гиперкальциурии, уролитиаза, нефрокальциноза.

Для снижения экскреции кальция с мочкой необходимо отказаться от диуретических средств тиазидной структуры. Достижение нормальных значений кальция необязательно, приемлемы значения на уровне нижней границы нормы или чуть ниже нормы, при условии, что у пациента нет никаких жалоб. И хотя исследования показали эффективность лечения гипо-кальциемии при помощи ПТГ, данный метод лечения не получил одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами.

При аутосомно-доминантной гипокальциемии назначения препаратов кальция и витамина D не требуется. К счастью, данный синдром встречается достаточно редко и чаще всего не вызывает каких-либо жалоб.

в) Гипокальциемия на фоне повышенного уровня паратиреоидного гормона. Лечение при гипокальциемических состояниях, сопровождающихся повышением уровня ПТГ, обычно более комплексное. Вторичный гиперпаратиреоз является нормальной реакцией паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию любой этиологии.

Таким образом, вторичный гиперпаратиреоз развивается и при остром панкреатите, когда высвобождающиеся жирные кислоты связываются с кальцием, образуя хелатные комплексы, и при тяжелом дефиците витамина D, при котором гипокальциемия вызвана снижением абсорбции кальция пищи. В обоих случаях вторичный гиперпаратиреоз развивается для сохранения уровня свободного кальция в сыворотке. Следует отметить, что у большинства пациентов с дефицитом витамина D (ниже 20 мкг/мл) отмечается повышение уровня ПТГ на фоне нормального кальция крови.

Псевдогипопаратиреоз, вызванный нарушением функции ПТГ-рецепторов, так же, как и гипопаратиреоз, лечится препаратами кальция и витамином D. При авитаминозе D безусловно назначается витамин D, обычно в дозе 50000 ME еженедельно в течение 6-8 недель. Гипокальциемия, сочетающаяся с гипомагниемией, обычно проходит после коррекции гипомагниемии. Как правило, при других причинах гипокальциемии, она корректируется самостоятельно после устранения причинного заболевания.

г) Остеопороз. Как уже говорилось выше, постоянное обновление костной ткани позволяет ей восстанавливаться после небольших каждодневных травм. В норме процессы резорбции и отложения костной ткани находятся в равновесии, и общая масса костной ткани в организме человека остается на одном уровне. Если отложение костной ткани протекает медленнее, чем ее резорбция, общая масса костной ткани снижается. Развивается остеопороз. Нижеприведенный обзор касается наиболее распространенной формы остеопороза, постклимактерического остеопороза.

Лечение остеопороза у мужчин и женщин в пременопаузе значительно отличается от постменопаузального остеопороза, поэтому заинтересованный читатель отправляется к опубликованным недавно обзорам этой темы.

Для постановки диагноза остеопороза требуется определение плотности костной ткани. «Золотым стандартом» определения плотности костной ткани является метод двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA). Были предложены и другие методы диагностики, например, откалиброванная КТ или количественное УЗИ пяточной кости, но они либо не получили широкого распространения (КТ), либо измеряют не саму плотность костной ткани, а ее производные, влияющие на риск переломов (УЗИ).

Остеопороз выставляется при снижении плотности костной ткани как минимум на 2,5 стандартных отклонения от среднего значения для молодых взрослых (Т-значение). Также плотность костной ткани можно сравнить с ее значениями у лиц того же возраста и пола, что и пациент (Z-значение), но данный метод используется только в эпидемиологических исследованиях, а не для предсказания риска переломов или принятия клинических решений. При значении Т между -1,0 и -2,49 выставляется диагноз остеопении.

Лечение остеопороза состоит как из медикаментозных, так и из немедикаментозных методов. К немедикаментозным методам относят диету, физические упражнения, отказ от курения, прекращение приема препаратов, провоцирующих деминерализацию костей, в первую очередь глюкокортикоидов. Диета должна включать достаточное количество калорий и белков, а также пищевые добавки с кальцием и витамином D. Диета, богатая кальцием (в первую очередь молочная), более предпочтительна, чем употребление пищевых добавок, но, к сожалению, такой режим питания может не соответствовать другим потребностям пациента (например, если требуется гипохолестериновая диета).

При необходимости, препараты кальция принимаются в дозе 500-1000 мг/день, в несколько приемов, вместе с пищей. Относительно недавно шли дискуссии о том, какой уровень потребления витамина D требуется большинству людей в популяции. Не подвергается сомнению тот факт, что недостаточность витамина D очень распространена у пожилых пациентов и связана у них с повышенным уровнем смертности. Большинство экспертов по остеопорозу рекомендуют прием витамина D в дозировке до 2000 ME. Физические упражнения могут снижать риск переломов и несколько повышать уровень костной плотности, как правило, для поддержания здорового состояния скелета рекомендуется минимум 30 минут упражнений с дозированной нагрузкой три раза в неделю.

Возможность проведения медикаментозной терапии рассматривается у женщин постменопаузального возраста с остеопорозом, высоким риском развития остеопороза или патологическими переломами в анамнезе. ВОЗ была разработана шкала FRAX, позволяющая рассчитать 10-летний риск связанного с остеопорозом перелома, на основе которого принимается решение о назначении лечения. Фармакопрепараты, использующиеся для лечения остеопороза, могут быть либо антирезорбтивными, либо анаболическими.

К антирезорбтивным препаратам относят бифосфонаты, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), заместительная терапия эстрогенами и препарат деносумаб. Единственными разрешенными к использованию анаболическими препаратами являются терипаратид (ПТГ 1-34) и интактный ПТГ (ПТГ 1-84).

В Европе для лечения остеопороза одобрен стронция реналат, который, по всей видимости, сочетает и антирезорбтивное, и анаболическое действия, но точный механизм его действия у людей неясен.

Другие препараты в настоящее время не используются либо из-за того, что была доказана их неэффективность (кальцитриол), либо из-за появления более современных методов лечения (кальцитонин).

Разумеется, лечение остеопороза является сложной и комплексной задачей с тщательным взвешиванием преимуществ и рисков лечения данного состояния, часто протекающего бессимптомно на протяжении многих лет, а иногда и десятков лет. Эта глава представляет собой не руководство по лечению, но лишь краткий обзор проблемы и имеющихся методов ее решения.

Патофизиология постменопаузального и сенильного остеопороза.
IL — интерлейкин; RANK — рецептор-активатор ядерного фактора каппа В;
RANKL — лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа В; TNF — фактор некроза опухолей.

д) Ключевые моменты:
• Основная функция паратгормона заключается в регулировании уровня ионизированного межклеточного кальция, в то время как витамин D отвечает за абсорбцию кальция с пищей и, косвенно, минерализацию костной ткани, в которой содержится 99% кальция организма.
• Около 50% межклеточного кальция находится в ионизированной форме.
• Провитамин D (холекальциферол) синтезируется в коже из 7-дегидрохолестерола в результате фотокатализа под действием ультрафиолетового света с длиной волны 290-315 нм. Далее провитамин метаболизируется в печени и почках, где он превращается в активную форму.
• Псевдогиперкальциемией называют повышение уровня общего кальция плазмы крови при нормальном уровне ионизированного кальция. Чаще всего она развивается в результате повышения уровня белков плазмы, обычно альбумина, на фоне выраженной дегидратации, либо при наличии патологических белков (парапротеин при множественной миеломе).
• Первичный гиперпаратиреоз в большинстве случаев вызван единичной аденомой паращитовидной железы, реже — гиперплазией всех четырех желез.
• Третичный гиперпаратиреоз представляет собой гипертрофию и гиперплазию паращитовидных желез, которые развиваются на фоне терминальной почечной недостаточности у пациентов на гемодиализе, либо у пациентов после трансплантации почки, которые ранее находились на гемодиализе.

Пути метаболизма витамина D, паратгормона и костной ткани.
Предшественники витамина D синтезируются в коже под действием ультрафиолета. Превращение 25-ОН витамина D, депонированной формы витамина, в активную форму,
т.е. 1,25-(ОН)2 витамин D, регулируется паратгормоном. 1,25-(ОН)2 витамин D повышает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте.
Кальций и фосфор плазмы крови регулируют содержание паратгормона крови, а также участвуют в минерализации новообразованного костного матрикса.
При повышении уровня паратгормона усиливается резорбция костной ткани, поскольку это необходимо для поддержания необходимого уровня кальция в плазме,
а также стимулируется синтез 1,25-(ОН)2 витамина D почками.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector