alkov.su

Гипонатриемия что это такое?

💊 Гипонатриемия (с низким содержанием натрия) признаки и симптомы – 2020

Table of Contents:

Что такое гипонатриемия (низкий уровень натрия)?

Уровень натрия и воды в организме жестко регулируется, чтобы поддерживать его нормальное функционирование. Концентрация натрия в крови выше, чем внутри клеток. Регуляторные механизмы помогают контролировать и поддерживать уровень натрия. Гормоны альдостерон (вырабатывается в надпочечниках) и антидиуретический гормон (АДГ) или вазопрессин (вырабатываются в гипофизе) регулируют работу почек с водой и натрием для поддержания необходимого общего количества натрия и воды в организме.

Вода в организме тесно связана с расположением натрия в организме. Если концентрация натрия в крови слишком высока, из клеток в кровь будет вытекать вода, чтобы попытаться разбавить и снизить концентрацию натрия. И наоборот, если уровень натрия в крови слишком низок, вода покидает кровь и проникает в клетки, вызывая их набухание.

Гипонатриемия – это термин, используемый для описания низкого уровня натрия в крови (гипо = низкий + натрий = натрий + эмиа = кровь). Острая гипонатриемия описывает ситуацию, при которой уровень натрия быстро падает, в то время как хроническая гипонатриемия описывает ситуации с постепенным падением концентрации натрия в течение нескольких дней или недель. Хроническая гипонатриемия часто хорошо переносится, поскольку у организма есть шанс адаптироваться.

Неврологические изменения являются наиболее касающимся следствием гипонатриемии. Отек мозга (избыток жидкости в головном мозге, приводящий к опуханию) может возникнуть при тяжелой или острой гипонатриемии. Вода попадает в клетки мозга, вызывая их набухание. Поскольку мозг заключен в костный череп, который не может расширяться, мозг сжимается, поскольку нет места для возникновения отека. В результате функция мозга может быть значительно нарушена.

Что вызывает гипонатриемия?

Гипонатриемия возникает из-за дисбаланса воды и натрия. Чаще всего это происходит, когда чрезмерное количество воды разбавляет количество натрия в организме или когда в организме недостаточно его общего количества. Общая классификация гипонатриемии основана на количестве общего количества воды в организме.

Нормальная объемная (эуволемическая) гипонатриемия

Количество воды в организме нормальное, но антидиуретический гормон выделяется ненадлежащим образом (SIADH = синдром неправильной секреции ADH) из гипофиза. Это может наблюдаться у пациентов с пневмонией, мелкоклеточным раком легких, кровотечением в мозге или опухолями головного мозга.

Избыточный объем (гиперволемическая) гипонатриемия

Слишком большое количество воды в организме разбавляет количество натрия, содержащегося в организме. Это можно увидеть при сердечной недостаточности, почечной недостаточности и заболеваниях печени, таких как цирроз печени. Эта ситуация несколько неверно названа, потому что, несмотря на увеличение общего количества воды в организме, в кровотоке может быть относительное уменьшение количества жидкости. Из-за основного заболевания жидкость просачивается в пространство между тканями (называемое третьим пространством), вызывая отек конечностей или асцит, жидкость внутри брюшной полости.

Неадекватная объемная (гиповолемическая) гипонатриемия

Количество воды в организме слишком мало, что может происходить при обезвоживании. Стимулируется антидиуретический гормон, заставляющий почки вырабатывать очень концентрированную мочу и удерживать воду. Это можно наблюдать при повышенной потливости и физических нагрузках в жаркой среде. Это также может произойти у пациентов с избыточной потерей жидкости из-за рвоты и диареи, панкреатита и ожогов.

Особые ситуации

  • Гипонатриемия может быть побочным эффектом лекарств, особенно диуретиков или водных таблеток, используемых для контроля артериального давления. Этот класс лекарств может вызвать чрезмерную потерю натрия с мочой.
  • Гормональные заболевания, такие как болезнь Аддисона или недостаточность надпочечников и гипотиреоз, могут быть связаны с низким уровнем натрия.
  • Полидипсия, или чрезмерное потребление воды, может вызвать «водную интоксикацию», снижая уровень натрия. Это иногда связано с психическим заболеванием.
  • У некоторых людей, которые занимаются физическими упражнениями, их беспокойство по поводу возможности обезвоживания заставляет их пить больше воды, чем они теряют от пота. Это может вызвать значительную гипонатриемию и, как известно, приводит к летальному исходу у участников марафона, которые пьют слишком много жидкости без замены потерянного натрия, сверх того, что диктует их механизм жажды.
  • У младенцев может возникнуть гипонатриемия, если ребенку дают водопроводную воду вместо смеси или сбалансированного раствора электролита, такого как Pedialyte.
  • Передозировка лекарством с помощью МДМА (экстази) связана с гипонатриемией.

Каковы симптомы и признаки гипонатриемии?

Симптомы гипонатриемии имеют тенденцию быть неврологическими. Пациенты могут жаловаться на головную боль, тошноту и рвоту, вялость и спутанность сознания. Если концентрация натрия быстро падает до критического уровня, могут возникнуть судороги, кома и смерть.

Если обезвоживание связано с гипонатриемией, могут сосуществовать слабость, мышечные боли и судороги.

Когда я должен вызывать врача по поводу гипонатриемии?

Часто гипонатриемия обнаруживается случайно, когда пациент оценивается на предмет другого состояния. Анализы крови на электролитный статус проводятся регулярно для выявления многих заболеваний, и можно отметить гипонатриемию.

Важно помнить, что основной проблемой при гипонатриемии является отек мозга. Поэтому следует обращаться за медицинской помощью, когда у людей развивается измененный психический статус, спутанность сознания или летаргия; имели судороги; или не может быть разбужен. В этих ситуациях следует рассмотреть вопрос об активизации неотложной медицинской помощи (по телефону 911, если она доступна).

Что такое экзамены и тесты на гипонатриемию?

Диагноз гипонатриемия ставится на основании анализа крови, который измеряет концентрацию натрия в крови. Нормальный уровень натрия составляет 135-145 мг-экв / л, а уровни ниже 110 мг-экв / л представляют собой настоящую аварийную ситуацию.

Другие тесты могут помочь решить, какой тип ситуации гипонатриемии существует. Может быть измерено количество натрия, которое выделяется с мочой, а также концентрация мочи. Эти результаты могут помочь врачу решить, существует ли гипо-, гипер- или эуволемическая гипонатриемическая ситуация, и помочь установить диагноз.

Диагноз причины гипонатриемии также зависит от полной истории обстоятельств, которые приводят к болезни пациента, и тщательного физического осмотра. Определение степени тяжести гипонатриемии зависит от того, насколько резко снизились уровни натрия, обычно менее чем за 48 часов, или постепенно они снизились в течение более длительного периода времени. Так как острая гипонатриемия может вызвать потенциально опасную для жизни опухоль мозга и смерть, крайне важно найти причину гипонатриемии и принять соответствующие меры для ее устранения.

Прошлая история болезни, история употребления лекарств и недавняя активность, а также результаты анализов крови и мочи помогут врачу поставить диагноз и направить лечение.

Существуют ли домашние средства от гипонатриемии?

Профилактика важна в отношении гипонатриемии. Важно соблюдать механизм жажды, чтобы помочь принять решение об адекватной гидратации. Кроме того, мониторинг цвета мочи может быть полезным. Сконцентрированная или темная моча связана с обезвоживанием, тогда как чистая, разбавленная моча обычно указывает на то, что в организме достаточно жидкости.

Пациенты, принимающие мочегонные препараты, а также больные с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, часто регулярно контролируют уровень электролита в крови.

Важно помнить, что основной проблемой при гипонатриемии является отек мозга. Следовательно, неотложная медицинская помощь необходима пациентам с измененным психическим состоянием, спутанности сознания или летаргии, а также тем, у кого был приступ или который невозможно разбудить.

Что такое лечение гипонатриемии?

Если пациент находится в кризисе с приступом или комой, первыми шагами терапии будет обеспечение того, чтобы дыхательные пути были защищены; пациент дышит, имеет достаточное кровяное давление и пульс.

Как только пациент стабилизируется, лечение будет зависеть от того, является ли гипонатриемия хронической или острой по природе.

Острая гипонатриемия встречается реже, и цель состоит в том, чтобы вернуть уровень натрия к норме, чтобы предотвратить отек мозга и смерть мозга. У большинства пациентов, если исключить источник избыточного потребления воды, почки организма могут самостоятельно исправить отклонения от нормы натрия. Однако, если существует кома или судорога, может потребоваться инфузия высококонцентрированного внутривенного натрия (3% гипертонический раствор). Цель состоит в том, чтобы обратить вспять низкие уровни натрия со скоростью 10-12 мг-экв / л в течение первых 24 часов.

Хроническая гипонатриемия встречается чаще, поэтому лечение следует проводить с осторожностью. Если уровень натрия корректируется слишком быстро, это может привести к миелинолизу центрального понтона, состоянию, при котором повреждены части ствола головного мозга, и вызвать симптомы, похожие на инсульт, которые не проходят. По этой причине, если у пациента нет приступа или комы, рекомендуется скорректировать уровень натрия со скоростью не более 8-10 мг-экв / л в течение первого дня и не более 18 мг-экв / л в течение первые 2 дня .

Каковы последующие действия при гипонатриемии?

Если выявляется и лечится основное заболевание или причина, дальнейшее лечение может не потребоваться. Однако, если ситуация пациента такова, что в будущем возможна гипонатриемия, может быть предложен рутинный мониторинг с анализами крови.

Как я могу предотвратить гипонатриемию?

Исследования показали, что у бегунов на длинные дистанции после длительных упражнений нередко развивается гипонатриемия, и они должны пить достаточное количество жидкости, чтобы удовлетворить свои потребности в жажде, а также заменять натрий вместе с водой во время длительных или экстремальных упражнений. В идеале, человек не должен терять больше 2% своего веса во время тренировок, чтобы предотвратить обезвоживание и нарушения электролитного баланса.

Читать еще:  Симптомы тромба в руке и особенности лечения

С другой стороны, люди, которые тренируются и потребляют слишком много воды, подвергаются риску водного опьянения и низкого уровня натрия в крови. Следует соблюдать осторожность, чтобы не набрать вес из-за потребления воды во время упражнений.

Младенцы не должны питаться простой водой, потому что их почки не способны адекватно концентрировать мочу, что приводит к гипонатриемии и другим нарушениям электролита.

Каков Прогноз для Гипонатриемии?

Гипонатриемия может возникать в различных ситуациях и связана с нарушением регуляции воды и натрия. Для практикующего врача важно решить, был ли низкий уровень натрия острым (в течение 48 часов) или гипонатриемия носит более хронический характер.

Лечение направлено на исправление основной причины, а затем помогает организму корректировать уровень натрия и воды в организме. Если основная причина устранена, тогда наблюдение может быть всем, что необходимо.

Срочность лечения зависит от неврологического статуса пациента, в том числе кома или судороги, требующие неотложного вмешательства. Внутривенный физиологический раствор в различных концентрациях можно использовать для коррекции дефицита натрия в организме.

Для тех пациентов с хронической гипонатриемией, слишком быстрое исправление уровня натрия может быть связано с миелинолизом центрального понтона, при котором клетки среднего мозга повреждаются, что приводит к симптомам, напоминающим инсульт.

Гипонатриемия: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное концентрацией ионов натрия в плазме крови менее 135 ммоль/л.

Причины

Уменьшение концентрации ионов натрия в плазме крови наблюдается по многим причинам. Нарушение может быть вызвано употреблением диуретических средств, воспалительным поражением почечной ткани, обусловленным потерей солей, болезнью Аддисона, дефицитом глюкокортикоидов.

Возникновению патологии может предшествовать развитие осмотического диуреза, метаболического алкалоза, кетонурии, внепочечной потери ионов натрия и воды, при умеренно повышенном объеме внеклеточной жидкости при нормальной концентрации ионов натрия, обусловленной синдромом нарушения секреции антидиуретического гормона. Также спровоцировать развитие нарушения может дисфункция щитовидной железы, употребление некоторых медикаментов, психогенная полидипсия, состояния, обусловленные перенесенным в недавнем времени хирургическим вмешательством.

Развитие нарушения может быть связано с увеличением количества внеклеточной жидкости и повышением концентрации в ней натрия, что обусловлено возникновением недостойности почек, невротическим синдромом, застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени, кахексией и гипопротеинемией.

Симптомы

При снижении натрия в плазме крови наблюдается возникновение симптомов поражения нервной системы, при этом выраженность нарушений и общего состояния пациента зависит от степени тяжести гипонатриемии. При таком нарушении больные жалуются на возникновение головных болей, тошноты, нарушения сознания, возникновение обмороков, судорог, повышенной сонливости. При тяжелом течении возможно развитие ступора, комы и летального исхода. Прогрессирующее снижение концентрации натрия внутри клеток, обусловлено перемещением воды внутрь клетки, что может стать главной причиной развития отека головного мозга.

Диагностика

При подозрении на гипонатриемию пациенту назначают определение концентрации ионов калия и натрия в плазме крови, проводят определение осмолярности мочи и выявление в ней концентрации натрия. Помимо этого, показано проведение теста с водной нагрузкой.

Также в некоторых случаях может потребоваться проведение специальных исследований, таких как определение в крови уровня тиреотропного гормона и кортизона. Также по решению специалиста при подозрении на синдром неадекватной секреции АДГ либо патологию гипофиза могут быть назначено выполнение магниторезонансной томографии головного мозга.

Лечение

В первую очередь потребуется установить истинную причину снижения натрия в плазме крови, а также провести оценку гемодинамического варианта такого электролитного нарушения. Например, если гипонатриемии возникла вследствие гиповолемических нарушений, то лечение направляется на восстановление баланса жидкости в организме. Для этого больным назначается внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида. В том случае, если нарушение обусловлено чрезмерным применением гипоосмолярной жидкости, рекомендовано проведение лечебных мероприятий направленных на коррекцию содержания ионов натрия, при этом потребуется ограничить потребляемой пациентом жидкости.

Профилактика

Профилактика гипонатриемии заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию данного нарушения.

Гипонатриемия: что это такое?

Гипонатриемией называют опасную патологию, которая образуется на фоне снижения концентрации натрия в плазме крови, чему предшествует расстройство водного баланса.

Клиническая картина представляет собой неврологическую симптоматику, что обуславливает присутствие у больного сильной головной боли, судорожных припадков и спутанности сознания: заболевание усугубляется состоянием комы. Во избежание опасных последствий, патологию показано лечить путем восстановления баланса воды в организме, а также коррекции количественного показателя натрия.

Что это такое гипонатриемия?

Натрий представляет собой электролит, основная функция которого состоит в контроле уровня воды вокруг клеточной структуры, а также в её паренхиме.

Если водный баланс нарушается под влиянием длительной физической нагрузки либо заболеваний внутренних органов, натрий начинает растворяться в сыворотке крови, а объем свободной воды увеличивается.

О развитии гипонатриемии говорит отечность клеток, которая предшествует возникновению множества опасных нарушений.

Причины гипонатриемии и когда возникают

Развитию гипонатриемии предшествуют патологии:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • почечная недостаточность в период острой стадии;
  • цирроз печени;
  • кишечная непроходимость;
  • воспаление почек, на фоне которого увеличилась экскреция солей;
  • заболевание Аддисона;
  • панкреатит;
  • аномалия, способствующая нарушению выработки антидиуретического гормона;
  • перитонит;
  • тотальный тип гипергидроза;
  • продолжительный рвотный синдром;
  • метаболический алкалоз;
  • хроническая диарея;
  • полидипсия психогенного характера.

Снижение концентрации натрия наблюдается при длительном приеме пациентом лекарственных препаратов, которые оказывают мочегонное действие. Развивается гипонатриемия при сахарном диабете, который сопровождается кетонурией и глюкозурией, кахексии, гипопротеинемии, гипотиреозе.

Классификация гипонатриемии

Поскольку патология может образоваться как результат нехватки натрия, так и переизбыток жидкости, выделяют три вида гипонатриемии, каждый имеет свои симптомы и причины возникновения. Соотношение «вода – электролит» обуславливает разделение на типы:

  1. Гиповолемический вид образуется при потере организмом большого объема внеклеточной жидкости, на фоне чего возникает острая нехватка натрия.
  2. Гиперволемический тип предполагает увеличение количественного показателя внеклеточной жидкости, что провоцирует нарушение водного баланса.
  3. Нормоволемический вид представляет собой сопутствующую патологию, которая сопровождает водную интоксикацию. Несмотря на то, что уровень натрия соответствует норме, объем жидкости резко увеличивается под воздействием внешних факторов.

В зависимости от характера течения, выделяют острую и хроническую формы патологии. Острая форма гипонатриемии характеризуется кратковременным расстройством водно-электролитного баланса: в среднем его продолжительность составляет двое суток. Хроническая форма диагностируется в том случае, если нарушение водного баланса у больного сохраняется более двух дней.

Степень тяжести болезни определяется с учетом концентрации электролитов в плазме крови.

Различают 3 стадии патологии:

  1. Легкая степень – уровень натрия не превышает отметку 135 ммоль/л.
  2. Средняя степень отображает показатель электролитов на уровне 125 ммоль/л.
  3. Тяжелая степень диагностируется, если количественный показатель натрия составляет 120 ммоль/л.

Кроме истинной, существует ложная гипонатриемия, которая образуется в результате перехода внутриклеточной воды в состав внеклеточной жидкости. Развитию ложной патологии предшествует наличие во внеклеточном пространстве активного вещества – глюкозы.

Симптомы гипонатриемии

Клиническая картина гипонатриемии представляет собой неврологическую симптоматику, которая состоит из множества признаков, имеющих различную интенсивность проявления. Степень выраженности симптомов напрямую зависит от возраста больного и состояния его здоровья, скорости потери натрия и формы развития заболевания.

К основным симптомам гипонатриемии относят рвоту и тошноту, сильную головную боль, постоянные судороги и спазмы, слабость мышечного корпуса, хроническую усталость, а также эмоциональную нестабильность. По мере развития болезни симптомы начинают усугубляться: повышается вероятность возникновения мощных конвульсий и комы.

Диагностика патологии

Диагностика патологии сопровождается определенными трудностями, что обусловлено особым характером клинической картины гипонатриемии. Обследование пациента, у которого обнаружена нехватка натрия, предполагает комплексное проведение видов исследований – лабораторного и инструментального.

Лабораторная диагностика начинается со сдачи больным двух анализов – крови и урины. В процессе исследования крови врач определяет концентрацию ионов натрия и осмолярность плазмы, что позволяет установить вид заболевания. Лабораторное исследование крови предполагает также определение количественных показателей холестерина и белка, на основании этого врач может исключить риск патологии.

Инструментальная диагностика осуществляется с целью определения уровней кортизола и тиреотропного гормона, а также исключения вероятности развития почечной недостаточности и гипотиреоза. Обязательным мероприятием принято считать проведение магнитно-резонансной томографии, посредством которой доктор устанавливает особенности заболевания гипофиза.

Когда проводится гипонатриемия

Диагностика гипонатриемии показана пациентам в таких случаях:

  • присутствие хронической жажды;
  • регулярные физические нагрузки;
  • продолжительная терапия тиазидными мочегонными препаратами;
  • обезвоживание организма, которое характеризуется пересыханием слизистых тканей, ортостатической гипотонией, тахикардией;
  • необходимость введения Циклофосфамида посредством инъекции.

Обследование пациента на предмет обнаружения гипонатриемии целесообразно проводить в ходе подготовки к колоноскопии, а также в послеоперационный период в качестве профилактического мероприятия.

Лечение гипонатриемии

Метод лечения гипонатриемии определяется врачом на основании результатов диагностики, которые отражают степень тяжести патологии и длительность ее течения, а также особенности клинической картины. Гиповолемический тип заболевания предполагает внутривенное введение изотонического вещества на основе хлорида натрия. Дозировку и скорость введения лекарственного препарата определяет лечащий доктор в индивидуальном порядке, используя специальную формулу.

Если развитие гипонатриемии спровоцировано увеличением объема гипоосмолярной жидкости, лечение основывается на коррекции показателя натрия посредством сокращения поступления жидкости в организм больного. Во избежание риска возникновения неврологических нарушений, терапия проводится под контролем врача и имеет постепенный характер.

Читать еще:  Почему бывает СОЭ 50 у женщин и у мужчин

Гипонатриемия, как осложнение сердечной недостаточности имеет хронический характер: ее лечение основывается на сокращении потребления жидкости и приеме петлевых мочегонных средств. Нехватка натрия, спровоцированная церебральным синдромом, напротив, купируется путем увеличения объема потребления воды.

Лечение гипонатриемии у детей осуществляется по аналогичному алгоритму. Состояние маленького пациента ежедневно контролирует педиатр, который регулярно вносит коррективы в лечебную схему, исходя из того, как меняется самочувствие больного под влиянием препаратов.

Какие последствия гипонатриемии

К последствиям гипонатриемии относят:

  1. Тромбоз артерий, которые локализуются в мозге.
  2. Гематомы, образующиеся в субарахноидальных полостях.
  3. Грыжевое выпячивание мозгового ствола.
  4. Отечность тканей головного мозга.
  5. Менингит.
  6. Энцефалит.

Еще одно последствие острой нехватки натрия – это инфаркт гипоталамуса.

Осложнения

Хроническая форма гипонатриемии способствует медленному снижению концентрации электролитов: клиническая картина и сопутствующие осложнения имеют среднюю тяжесть проявления.

Запущенная патология характеризуется резким падением уровня натрия, что предшествует развитию таких опасных осложнений, как отек тканей головного мозга и состояние комы. Прогноз тяжелой формы гипонатриемии неблагоприятный: присутствует высокий риск летального исхода.

Уязвимы перед возникновением гипонатриемии представительницы слабого пола в климактерический период. Факт обусловлен зависимостью уровня электролитов от объема женских половых гормонов: снижение выработки эстрогена приводит к уменьшению концентрации натрия в составе крови.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение легкой и средней стадий гипонатриемии имеет благоприятный прогноз. Если терапия не была проведена на раннем этапе развития и патология усугубилась отеком тканей мозга, а также демиелинизирующим синдромом, присутствует высокая вероятность необратимого повреждения мозговых отделов.

Основной мерой профилактики, позволяющей сократить риск проявления гипонатриемии, принято считать качественное лечение заболеваний, которые способствует нарушению водно-электролитного баланса. Для того чтобы своевременно обнаружить опасные патологии, пациенту необходимо регулярно проходить комплексное обследование.

Гипонатриемия – причины и лечение

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

  • Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
  • Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
  • Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
  • Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
  • Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
  • Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Патогенез

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

  1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
  2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
  3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
  • Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
  • Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
  • Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

  • Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
  • Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
  • Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

  • Острой – продолжительностью до 48 часов.
  • Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

КТ головного мозга

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

  • Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.
  • Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.
Читать еще:  Что такое болезнь Бюргера и как она лечится

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

  • Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
  • Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
  • Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
  • Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

  • ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
  • Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
  • Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
  • ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

Гипонатриемия

Гипонатриемия — снижение концентрации натрия в плазме крови менее 135 ммоль/л. Различают четыре вида гипонатриемии.

■ Эуволемическая гипонатриемия (объём циркулирующей крови и плазмы в нормальных пределах, объём внеклеточной жидкости и общее содержание натрия в пределах нормы).

■ Гиповолемическая гипонатриемия (дефицит объёма циркулирующей крови; снижение содержания натрия и внеклеточной жидкости, причём дефицит натрия превышает дефицит воды).

■ Гиперволемическая гипонатриемия (увеличение объёма циркулирующей крови; общее содержание натрия и объём внеклеточной жидкости увеличены, но воды в большей степени, чем натрия).

■ Ложная (изоосмолярная гипонатриемия), или псевдогипонатриемия (ложные результаты лабораторных анализов).

При эуволемической гипонатриемии у больных отсутствуют как признаки дефицита внеклеточной жидкости и объёма циркулирующей крови, так и периферические отёки, то есть признаки задержки воды в интерстици-альном пространстве, однако общее количество воды в организме обычно повышено на 3-5 л. Это наиболее частый вид диснатриемии у госпитализированных больных.

Основная причина эуволемической гипонатриемии — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), то есть состояние, характеризующееся постоянным автономным высвобождением АДГ или усиленной реакцией почек на АДГ в крови. Избыток воды в организме никогда не возникает как результат её избыточного употребления до тех пор, пока не нарушена регуляция водного баланса. АДГ принадлежит ведущая роль в регуляции обмена натрия. В норме АДГ секретируется при высокой осмолярности плазмы. Его секреция приводит к увеличению канальце-вой реабсорбции воды, в результате чего осмолярность плазмы снижается и секреция АДГ ингибируется. Секрецию АДГ считают неадекватной, когда она не прекращается несмотря на низкую осмолярность плазмы (280 мосм/л).

При эуволемической гипонатриемии в результате действия АДГ на клетки собирательных канальцев увеличивается осмолярность конечной мочи и концентрация в ней натрия становится больше, чем 20 ммоль/л.

Гипотиреоз может сопровождаться гипонатриемией. В результате недостатка тиреоидных гормов (T4, T3) снижается сердечный выброс и клубоч-ковая фильтрация. Снижение сердечного выброса приводит к неосмотической стимуляции секреции АДГ и ослаблению клубочковой фильтрации. В результате экскреция свободной воды падает и развивается гипонатри-емия. Назначение препаратов T4 приводит к устранению гипонатриемии.

Аналогичные механизмы задействованы при первичной или вторичной глюкокортикоидной недостаточности надпочечников.

Применение с лечебными целями аналогов АДГ или ЛС, стимулирующих секрецию или потенцирующих действие вазопрессина, также может приводить к развитию гипонатриемии.

Гиповолемическая гипонатриемия возможна у пациентов с большой потерей воды и электролитов или при вливании гипотонических растворов. Патогенетические механизмы гиповолемической гипонатриемии связаны с неосмотической стимуляцией секреции АДГ. Уменьшение объёма циркулирующей крови вследствие потерь воды воспринимается барорецептора-ми дуги аорты, каротидных синусов и левого предсердия и поддерживает секрецию АДГ на высоком уровне, несмотря на гипоосмолярное состояние плазмы крови.

Гиповолемическая гипонатриемия может быть разделена на два вида: с избыточной потерей натрия с мочой и внепочечной потерей натрия. Среди основных причин гипонатриемии истощения, связанной с потерей через почки, выделяют следующие.

□ сахарный диабет с глюкозурией;

□ введение контрастных веществ при рентгенологических исследованиях.

□ острый и хронический пиелонефрит;

□ обтурация мочевыводящих путей;

□ применение антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина).

■ Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона).

Внепочечные потери натрия связаны с болезнями ЖКТ (рвота, фистула

тонкой кишки, илеостома, билиарная фистула, хроническая диарея и др.). Избыточные потери натрия через кожу возможны обильном потении, например, при работе в жарких помещениях, в жарком климате, при замедленном заживлении ожогов. В таких условиях концентрация натрия в моче составляет менее 20 ммоль/л.

При низкой секреции альдостерона и обладающего свойствами мине-ралокортикоида кортизола вследствие снижения реабсорбции натрия в нефронах увеличивается осмотический клиренс и падает водный диурез. Это приводит к снижению концентрации натрия в организме, тем самым вызывая дефицит объёмов интерстициальной жидкости и циркулирующей крови. Одновременное падение водного диуреза вызывает гипонатриемию. Гиповолемия и падение минутного объёма кровообращения снижают СКФ, которая также ведёт к гипонатриемии за счёт стимуляции секреции АДГ.

При неконтролируемом сахарном диабете повышается осмолярность плазмы крови (вследствие увеличения концентрации глюкозы), что приводит к переходу воды из клеточной жидкости во внеклеточную жидкость (кровь) и, соответственно, к гипонатриемии. Содержание натрия в крови снижается на 1,6 ммоль/л при повышении концентрации глюкозы на 5,6 ммоль/л (на 2 ммоль/л у больных с гиповолемией).

Гиперволемическая гипонатриемия возникает в результате патологического «наводнения» интерстициального пространства, которое обусловлива

ют застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени и другие состояния. Общее содержание в организме воды растёт в большей степени, чем содержание в нём натрия. В результате развивается гиперволемическая гипонатриемия.

Ложная, или псевдогипонатриемия возможна в том случае, когда концентрация натрия в плазме не уменьшена, но при проведении исследования была допущена ошибка. Это может произойти при высокой гиперлипи-демии, гиперпротеинемии (общий белок выше 100 г/л) и гипергликемии. В таких ситуациях повышается неводная, не содержащая натрия фракция плазмы (в норме 5-7% её объёма). Поэтому для правильного определения концентрации натрия в плазме лучше применять ионоселективные анализаторы, более точно отражающие реальную концентрацию натрия. Осмолярность плазмы при псевдогипонатриемии в пределах нормальных величин. Такая гипонатриемия коррекции не требует.

Снижение содержания натрия в плазме крови вследствие гиперлипи-демии и гиперпротеинемии можно вычислить следующим образом: снижение Na (ммоль/л) = концентрация ТГ в плазме (г/л)х0,002; снижение Na (ммоль/л) = количество общего белка в сыворотке свыше 80 г/л х 0,025.

У большинства пациентов с содержанием натрия в сыворотке крови выше 135 ммоль/л клинические симптомы отсутствуют. Когда концентрация натрия находится в диапазоне 125-130 ммоль/л превалирующие симптомы включают апатию, потерю аппетита, тошноту, рвоту. Симптомы со стороны нервной системы превалируют, когда содержание натрия становится ниже 125 ммоль/л, в основном они возникают из-за отёка мозга. Они включают головную боль, сонливость, обратимую атаксию, психозы, судороги, нарушения рефлексов, кому. Жажды у таких больных, как правило, не наблюдают. При концентрации натрия в сыворотке крови 115 ммоль/л и ниже у пациента появляются признаки спутанности сознания, он жалуется на усталость, головную боль, тошноту, рвоту, анорексию. При концентрации 110 ммоль/л нарушения сознания усиливаются и пациент впадает в кому. Если это состояние своевременно не купируют, то развивается гиповолемический шок и наступает смерть.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector